Artikel: Wehrmedizinische Monatsschrift 12/2017

Verbesserung der Einsatzfähigkeit von chronisch erkrankten Soldaten mit Salicylat-Intoleranz 

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Hintergrund

Photo Abb. 1: Stilisierter Pathomechanismus der AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) mit Darstellung der Leukotrienüberexpression sowie Substanzen, welche die Synthese blockieren können. Die Einsatzfähigkeit von Soldatinnen/Soldaten[1] mit dem Krankheitsbild einer Salicylat-Intoleranz, welche sich nicht nur gegen Salicylate als natürlicher Bestandteil pflanzlicher Nahrungsmittel (wie in Beeren, Nüssen, Kräuter, etc.), sondern auch gegen Medikamente der Nicht-steroidalen-Antirheumatika (beispielsweise Acetylsalicylsäure und andere Cyclooxygenase-Hemmern) richtet, ist eingeschränkt. Meist zeigt sich bei Betroffenen ein typischer Symptomenkomplex aus chronischen Beschwerden (Asthma bronchiale, (rezidivierende) Polyposis nasi und Unverträglichkeitsreaktionen, wie chronische Rhinosinusitis oder Urtikaria). Dieser wird mit dem Begriff der „Samter-Trias“ belegt oder aktuell immer häufiger als AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) bezeichnet.

Die Wahrscheinlichkeit einer Salicylat-Intoleranz liegt für Patienten mit Polyposis und Asthma bei 50 %, für Patienten mit einer Rezidivpolyposis sogar bei etwa 60 %. Zu Grunde liegt eine nicht-immunologische Dysbalance des Arachidonsäure- Eicosanoid-Stoffwechsels mit seinem zyklischen Syntheseweg zur Produktion von Prostaglandinen, Prostacyclinen und Thromboxanen sowie dem linearen Syntheseweg zur Produk-tion von Leukotrienen. Die gängigste Theorie zur Ätiologie ist die der Leukotrien-Überexpression. Das bedeutet, dass es bei Hemmung des zyklischen Syntheseweges durch COX-Inhibitoren bzw. Salicylate zu einem überwiegenden Wechsel zu Gunsten des linearen Syntheseweges mit dessen Endprodukt, den Leukotrienen, kommt.

Die Reizung der naso-pharyngealen und pulmonalen Schleimhäute beeinflusst stark die Lebensqualität sowie die Einsatz- und Durchhaltefähigkeit dieser Soldaten im Einsatz mit häufig zusätzlicher Umweltbelastung, wie Hitze, Staub und niedriger Luftfeuchtigkeit. Die bislang einzige kausale Therapie-mög-lichkeit besteht in der adaptiven Desaktivierungsbehandlung. Dabei wird nach vorausgehender stationärer Provokationstestung unter langsamer Aufdosierung von Acetylsalicylsäure (ASS) mit anschließender regelmäßiger, täglicher Einnahme des ASS eine Refraktärphase und somit eine Reduktion von Polypenrezidiv-Operationen, der Gesamtsymptomatik und einer alternativen, mit größerem Nebenwirkungsspektrum verbundenen Steroidtherapie erreicht. Bis heute gibt es kaum Daten zur Krankheitsentwicklung unter dieser Therapie. Im Bundeswehrkrankenhaus Ulm wurde dieses Verfahren bei Patienten mit dem Verdacht auf eine oder dem Nachweis einer AERD systematisch untersucht.

Methoden

Photo Abb. 2: Nachbeobachtung des „Patienten-Outcome“ in definierten Stadien nach 12 Monaten bei männlichen, an Salicylat-Intoleranz erkrankten Patienten unter adaptiver Desaktivierung mit Aspirin (n = 29). Im Zeitraum 2007 - 2012 wurden insgesamt 50 männliche Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit nachgewiesener Salicylat-Intoleranz im Sinne einer Longitudinalstudie untersucht. Auf Basis festgelegter Kriterien, wie Symptomatik, Einsekundenkapazität (FEV1), Peak Flow (PEF) und Steroideinnahme, erfolgte der Einschluss bzw. Ausschluss von Patienten, die für eine stationäre intravenöse Provokationstestung mit ASS geeignet waren. Die intravenöse Provokation zeigt im Vergleich zu anderen Provokationsarten eine hervorragende Steuerungsmöglichkeit mit Minimierung der Risiken und Optimierung der individuell zugeschnittenen Therapie. Während der Infusion wurden Zeitpunkt und Symptomatik der aufgetretenen Beschwerden in Korrelation zur applizierten Infusionsmenge unter ärztlicher Kontrolle protokolliert. Die ermittelte individuelle höchste Organschwelle wurde als Erhaltungsdosierung festgelegt und adaptiv auf die 100 mg-Stufe oberhalb der höchsten Schwelle bis maximal 500 mg zur Desaktivierung mit ASS oral gesteigert. Ziel war das Erreichen einer Refraktärphase bei täglicher Einnahme der diagnostizierten ASS-Erhaltungsdosierung nach Provokationstestung. Im Anschluss erfolgten Verlaufskontrollen in Zeitfenstern bis 12 Monate. Dabei konnten nach einem Jahr noch 29 Patienten nachuntersucht werden.

Ergebnisse

Das Alter der Patienten lag im Median bei 49 Jahren, wobei der jüngste Patient 1985 geboren wurde. Die ermittelte Erhaltungs-dosierung als Folgerung aus den Ergebnissen der intravenösen Provokation lag im Median bei 300 mg. In der anschließenden Verlaufskontrolle zeigte sich nach 12 Monaten ein sehr positiver Trend; bei 69 % der Patienten war es zu einer klinischen Verbesserung gekommen, davon waren 7 % sogar gänzlich beschwerdefrei sowie 41 % deutlich gebessert. Weiterhin verbesserten sich die einzelnen Symptome im Vergleich zum stationären Aufenthalt bis zum Abschluss der Verlaufskontrollen. Die Polyposis nasi nahm am deutlichsten unter der adaptiven Desaktivierung von 74 % auf 34 % ab. Das Asthma bronchiale verbesserte sich um 22 %, die chronische Rhinosinusitis (ohne Polyposis nasi) um 18 %. Die unspezifische Hautveränderung der Urtikaria blieb weiterstgehend unverändert. Ein Teil der Patienten war nicht adhärent bis zum Ende des Nachbeobachtungsjahrs. Gründe für einen Abbruch waren beispielsweise geplante Operationen.

Diskussion

Photo Abb. 3: Vergleich der Symptomatik vor adaptiver Desaktivierung und im Verlauf nach 12 Monaten (CRS ohne P = chronische Rhinosinusitis ohne Polyposis nasi). Auf Grund von meist zunächst primär erfolgter symptomatischer Therapie der jeweiligen Symptome ist von einer hohen Dunkelziffer und einem früheren Erkrankungsalter auszugehen, als wir dieses mit 49 Jahren im Median ermittelten. In der Literatur selbst werden daher meist Zeitspannen im mittleren Alter von grob 20 bis 40 Jahren angegeben [1 - 3]. Die im Median ermittelte Dosierung von 300 mg ASS ist vergleichbar mit der in Europa üblichen Standard-Erhaltungsdosis [4]. Verschiedene andere Studien kommen zu ähnlich positiven Ergebnisse wie wir, weisen jedoch ohne individuelle Adaption der Erhaltungsdosierung ein erhöhtes Nebenwirkungsspektrum auf [1, 5].

Schlussfolgerung

Mit der dosisangepassten adaptiven Desaktivierung gelingt es, die Beschwerden an den oberen und unteren Atemwegen beim überwiegenden Teil der Patienten mit Salicylat-Intoleranz zu bessern und damit zum einen eine Einsparung von Steroiden und zum anderen eine Steigerung der Leistungsfähigkeit, insbesondere der Ausdauer in Bezug auf die unteren Atemwege, zu erreichen. Zur Vermeidung einer Beeinträchtigung der Durchhalte- und Einsatzfähigkeit von Soldaten mit unerkannter Salicylat-Intoleranz bedarf es einer breiten Aufklärung der Truppenärztinnen/Truppenärzte über diese Erkrankung. Diese ist nach Erkennen einfach und kostengünstig, auch im Einsatzland, zu behandeln. Insgesamt ist die Desaktivierungstherapie mit ASS in einer magensäureresistenten Formu-lierung die einzige kausal wirksame Therapieform, die mit vorausgehender systemischer Provokation zur Ermittlung individueller Erhaltungsdosierungen sehr gute Verbesserungsraten bei einer geringen Nebenwirkungsrate aufweist.

Literatur

  1. Stevenson DD, Pleskow WW, Simon RA, et al. Aspirin-sensitive rhinosinusitis asthma: A double-blind crossover study of treatment with aspirin. J Allergy Clin Immunol. 1984;73(4): 500 - 507.
  2. Hope AP, Woessner KA, Simon RA, Stevenson DD. Rational approach to aspirin dosing during oral challenges and desensitization of patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(2): 406 - 410.
  3. Stevenson DD. Aspirin sensitivity and desensitization for asthma and sinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9(2): 155 - 163.
  4. Rozsasi A, Polzehl D, Deutschle T, et al. Long-term treatment with aspirin desensitization: A prospective clinical trial comparing 100 and 300 mg aspirin daily. Allergy. 2008;63(9): 1228 - 1234.
  5. Lee JY, Simon RA, Stevenson DD. Selection of aspirin dosages for aspirin desensitization treatment in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(1): 157 - 164


Stabsarzt Dr. Raphael Hausch

E-Mail: Raphaelhausch@bundeswehr.org

[1] Im Folgenden wird zur besseren Lesbarkeit nur noch die maskuline Form genutzt, es sind aber immer sowohl Soldaten wie Soldatinnen gemeint.


Datum: 18.12.2017

Quelle: Raphael Hausch