Artikel: Heidi Danker-Hopfe1, Cornelia Sauter1, Jens T. Kowalski3, Stefan Kropp4,5, Andreas Ströhle1, Ulrich Wesemann2, Peter L. Zimmermann2

Auswirkungen eines Auslandseinsatzes in Afghanistan auf die -Schlafqualität und die Tagesschläfrigkeit deutscher Soldaten

Aus der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Corporate Member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Kompetenzzentrum Schlafmedizin1 (Leiterin: Prof. Dr. Heidi Danker-Hopfe) und dem Psychotraumazentrum der Bundeswehr2 (Leiter: Oberstarzt Priv.-Doz. Dr. P. Zimmermann) am Bundeswehrkrankenhaus Berlin (Kommandeur und Ärztlicher Direktor: Admiralarzt Dr. K. Reuter)

Zusammenfassung[1]1[2][3]

In dieser prospektiven Studie wurden subjektive Schlafqualität und exzessive Tagesschläfrigkeit vor Beginn, während und nach einem Afghanistan-Einsatz bei deutschen -Soldaten untersucht. Die Schlafqualität (Pittsburgh Schlaf-quali-täts-index; PSQI) und die exzessive Tagesschläfrigkeit (Epworth Schläfrigkeitsskala; ESS) wurden vor dem Auslandseinsatz von 118 Soldaten der Bundeswehr, die für sechs Monate nach Afghanistan in den Einsatz gingen (Einsatzgruppe), und parallel dazu von 146 Soldaten, die nicht im Einsatz waren (Kontrollgruppe), erhoben.

Für die nachfolgenden Untersuchungszeitpunkte liegen nur -Daten von Teilstichproben vor (43,2 % bis 67,8 % der Ausgangsstichprobe). In der Querschnittsanalyse war die Prävalenz von schlechter Schlafqualität und erhöhter Tagesschläfrigkeit in der Einsatzgruppe höher als in der Kontrollgruppe. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren in Bezug auf den PSQI (36,8 % vs. 24,5 %) während des Einsatzes signifikant verschieden und hinsichtlich der Epworth Schläfrigkeitsskala (25,7 % vs.10,5 %) vor Beginn des Einsatzes. Die Ergebnisse der Studie unterstreichen deutlich die Notwendigkeit, die Aufmerksamkeit auf die hohe Prävalenz von beeinträchtigtem Schlaf und exzessiver Tagesschläfrigkeit von jungen Soldaten nicht nur während und nach einem Einsatz, sondern bereits in der Vorbereitungsphase zu richten. Programme mit dem Ziel der Verbesserung der Schlafqualität und der Stress-reduktion sollten bereits vor dem Einsatz implementiert werden, um Schwierigkeiten mit dem Schlaf und exzessiver -Tagesschläfrigkeit und damit einhergehende psychische Er-krankungen zu mindern. 

Schlüsselwörter: Subjektive Schlafqualität, PSQI, ESS, exzessive Tagesschläfrigkeit, Auslandseinsatz, prospektive Studie

Summary

In this prospective study subjective sleep quality and excessive daytime sleepiness prior, during and after deployment of German soldiers in Afghanistan were examined. Sleep quality (Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI) and daytime sleepiness (Epworth Sleepiness Scale; ESS) were assessed prior to deployment in 118 soldiers of the Bundeswehr, who were deployed to Afghanistan for six months (deployment group), and in parallel in 146 soldiers of a non-deployed control group. Follow-up data are only available for subsamples (43.2 % to 67.8 % of the baseline sample). In the cross-sectional analysis, the deployment group showed higher prevalence of impaired sleep quality and increased daytime sleepiness than the control group. Differences between the groups were significant during deployment with regard to the PSQI (36.8 % vs. 24.5 %), and before deployment in the ESS (25.7 % vs.10.5 %). The present results clearly indicate the need for more attention on the high prevalence of disturbed sleep and excessive daytime sleepiness in young soldiers, not only during and after deployment, but already during the pre-deployment training phase. Programs to teach techniques to improve sleep and reduce stress should be implemented prior to deployment to reduce sleep difficulties and excessive daytime sleepiness and subsequent mental disorders.

Keywords: subjective sleep quality, PSQI, ESS, excessive daytime sleepiness, military deployment, prospective study

Einleitung

Epidemiologische Studien belegen, dass Schlafstörungen in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet sind. Eine vom Robert Koch-Institut an 8 152 Personen im Alter von 18 - 79 Jahren durchgeführte Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) hat gezeigt, dass ein Drittel der Befragten in den letzten vier Wochen möglicherweise klinisch relevante Probleme hatte, ein- oder durchzuschlafen [25]. Eine schlechte Schlafqualität gaben ca. 20 % der befragten Studienteilnehmer an [25]. Eine Studie zu Schlafproblemen bei Bundeswehrsoldaten 12 Monate nach der Rückkehr aus einem Auslandseinsatz
(n = 1 478) im Vergleich zu Soldaten, die in diesem Zeitraum nicht im Auslandseinsatz waren (n = 880), zeigte, dass 41 % der Soldaten nach einem Auslandseinsatz Schlafstörungen aufwiesen; in der Kontrollgruppe waren es 38 % [12]. Damit sind Probleme mit dem Schlaf bei Bundeswehrsoldaten unabhängig von einem Auslandseinsatz und treten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auf. 

Trotz psychologischer Einsatzvorbereitung können Auslandseinsätze zu einem Anstieg psychischer Erkrankungen führen [16]. Des Weiteren können in einem Auslandseinsatz traumatische Ereignisse auftreten, die zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen [PTBS; 31]. In einer Studie konnten MCLAY et al.[18] zeigen, dass Soldaten mit insomnischen Symptomen, die bereits vor Einsatzbeginn aufgetreten waren, in einer nachfolgenden Follow-Up-Untersuchung signifikant höhere PTSD--Werte hatten als Soldaten ohne insomnische Beschwerden zu Beginn. Dass eine beeinträchtigte Schlafqualität vor Einsatzbeginn einen hoch relevanten Prädiktor für das Auftreten psychischer Erkrankungen darstellt, wurde auch in der sogenannten Millennium-Kohorten-Studie gezeigt [7]. Die Analyse der Daten von 15 204 Soldaten in dieser Studie ergab, dass Schlafdauer und insomnische Beschwerden vor Beginn des Einsatzes Risikofaktoren für das erstmalige Auftreten von psychischen Erkrankungen nach der Rückkehr sind.

In epidemiologischen Studien werden Informationen zum Schlaf häufig mit nicht standardisierten Methoden, wie z. B. einzelnen schlafbezogenen Items aus unspezifischen Fragebögen, erhoben. Die vorliegende Studie unterscheidet sich von früheren Studien an Soldaten im Einsatz dadurch, dass hier 1.) die Schlafqualität und Tagesschläfrigkeit mit validierten Fragebögen erhoben wurde, 2.) eine Datenerhebung nicht nur vor und nach dem Einsatz, sondern auch während des Auslandseinsatzes stattfand und dass sie 3.) eine Kontrollgruppe von Soldaten, die nicht im Einsatz waren, parallel zu denselben Messzeitpunkten zum Vergleich heranzog.

Material und Methoden

Probanden

Die Stichprobe setzte sich aus zwei Kohorten zusammen: 

  1. 118 männliche Bundeswehrsoldaten eines Panzergrenadierbataillons, die von Juli 2012 bis Januar 2013 als Teil der International Security Assistance Force (ISAF) in Afghanistan im Einsatz waren (EG = Einsatzgruppe) und 
  2. 146 männliche Bundeswehrsoldaten eines anderen Panzer-grenadierbataillons ohne aktuellen Auslandseinsatz (KG = Kontrollgruppe) mit zeitlich paralleler Datenerhebung. 


Studiendesign 

PhotoAbb. 1: Stichprobenumfänge nach Messzeitunkt (T0: vor Auslandseinsatz; T1: während Auslandseinsatz; T2: nach Auslandseinsatz) und Gruppe Die Datenerhebung erfolgte in beiden Gruppen parallel zu drei Zeitpunkten: ca. sechs Wochen vor dem Auslandseinsatz (T0), während des Einsatzes, ca. drei Monate nach Einsatzbeginn (T1) und direkt nach dem Ende des Auslandseinsatzes (T2, ca. sieben Monate nach T0). 

In Abbildung 1 sind die Fallzahlen für die verschiedenen Messzeitpunkte für beide Gruppen dargestellt. Wie die Abbildung zeigt, nahmen am Follow-up zum Zeitpunkt T1 in der EG lediglich 53 % teil und in der KG 67 %; an T2 waren es 68 % (EG) und 43 % (KG) der ursprünglichen Stichprobe.

Erhebungsinstrumente

Depressive Symptomatik wurde mit dem Patient Health Ques-tionnaire-9 (PHQ-9), einem Selbstbeurteilungsfragebogen, erhoben. Der PHQ-9 ist Teil des Gesundheitsfragebogens für Patienten [PHQ-D, deutsche Version, 10], einem Fragebogen der zur Primary Care Evaluation of Mental Disorders [PRIME-MD; 29] zählt. Der PHQ-9 umfasst neun diagnostische Kriterien einer Depression nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV, 1] mit Bezug auf die letzten zwei Wochen. Der Gesamtscore variiert von 0 bis 27. Für die vorliegende Datenanalyse wurde die Ausprägung depressiver Symptome am Score 5 dichotomisiert: < 5 (minimal) vs. ≥ 5 (leicht bis schwer).

Somatische Symptome wurden mit dem Modul PHQ-15 des Gesundheitsfragebogens für Patienten erhoben, das insgesamt 15 somatische Symptome erfasst. Der Gesamtscore variiert von 0 bis 30. Für die vorliegende Datenanalyse wurde die Ausprägung somatischer Symptomstärke am Score 5 dichotomisiert: < 5 (minimal) vs. ≥ 5 (leicht bis schwer).

Stress wurde mit dem entsprechenden 10 Items umfassenden Modul des Gesundheitsfragebogens für Patienten erfasst. Für die vorliegende Datenanalyse wurde die Ausprägung der Symptomstärke in zwei verschiedene Schweregrade eingeteilt: < 5 (minimal) vs. ≥ 5 (mild bis schwer).

Tagesschläfrigkeit wurde mit der Epworth Schläfrigkeitsskala [ESS; 14] erhoben, einem in der Schlafmedizin validierten Messinstrument zur Selbstbeurteilung der Einschlafneigung (nicht nur sich müde zu fühlen) in acht alltäglichen Situationen. Der Gesamtscore variiert von 0 bis 24. Ein Gesamtwert > 10 reflektiert im schlafmedizinischen Kontext eine erhöhte Tagesschläfrigkeit.

Die Schlafqualität wurde mit dem Pittsburgh Schlafqualitätsindex [PSQI; 3] erhoben, einem Fragebogen zur Selbstbeurteilung bestehend aus 19 Items. Der Gesamtscore variiert von 0 bis 21. Ein Gesamtwert > 5 wird als Indikator einer „schlechten“ Schlafqualität gewertet. 

Statistische Auswertung

Für die statistische Auswertung wurden die Gesamtwerte der Fragebogen (ESS und PSQI) sowohl als ordinalskalierte wie auch als dichotomisierte Variablen ausgewertet (ESS: ≤ 10, >10; PSQI: ≤ 5, > 5). Die Datenanalyse umfasst 1.) Unterschiede in den Schlafvariablen zwischen der Einsatz- und der Kontrollgruppe zu allen drei Messzeitpunkten und 2.) Variationen innerhalb der Gruppe, basierend auf den zu den drei Messzeitpunkten erhobenen Querschnittsdaten. Für die dichotomen Variablen wurden sowohl für die Vergleiche innerhalb als auch zwischen den Gruppen χ2-Tests durchgeführt. Für die ordinalskalierten Merkmale wurden die Unterschiede in den Verteilungen zwischen den Gruppen und innerhalb der Gruppen mit einem Wilcoxon-2-Stichproben-Test bzw. einem Wilcoxon’s k-Stichproben-Test durchgeführt. Für die dichotomen Variablen wurde Cramers V zur Quantifizierung des Effekts herangezogen, sonst Cohen’s d (für den Vergleich von zwei Gruppen) bzw. η2 (für mehr als zwei Gruppen). Eine Bewertung der Effektgrößen erfolgte nach Cohen [5]. Alle Tests wurden mit einer zweiseitigen Irrtumswahrscheinlichkeit p < 0.05 durchgeführt. Die statistische Auswertung erfolgte mit SAS Version 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Ergebnisse

Die Stichprobencharakteristika sind in Tabellen 1 und 2 dargestellt. Die Einsatz- und die Kontrollgruppe unterscheiden sich signifikant im Alter, in der Körperhöhe und im Körpergewicht – nicht aber im Body Mass Index. Die Soldaten der EG waren älter, größer und schwerer (Tabelle 1). Für Alter und Gewicht war die Effektgröße klein (≥ 0.20 und < 0.50), für die Körperhöhe wurde ein mittlerer Effekt (≥ 0.50 und < 0.80) beobachtet. Mit einer Ausnahme ließen sich keine nennenswerten Korrelationen (Spearman) zwischen diesen Faktoren mit der Tagesschläfrigkeit und der Schlafqualität erkennen. Alle Korrela-tionskoeffizienten lagen zwischen -0.10 und +0.11 und waren nicht signifikant. Eine Ausnahme stellte die Schlafqualität dar, die mit zunehmendem Alter leicht, aber statistisch signifikant abnahm (r = 0.1361, p = 0.0318).

Signifikante Unterschiede zwischen der EG und der KG ließen sich auch hinsichtlich Dienstgrad, Wehrdienstart, Verpflichtungsdauer, (Ausbildungs-) Abschluss und Paarbeziehung beobachten (Tabelle 2). Die entsprechenden Effektgrößen waren schwach bis moderat (Cramer‘s V: ≥ 0.10 und < 0.40). Die Soldaten der EG hatten tendenziell einen höheren Dienstgrad, insgesamt höhere Abschlüsse und waren häufiger Berufssoldaten und seltener Freiwillig Wehrdienstleistende. Sie lebten häufiger in einer Partnerschaft und wiesen eine längere Verpflichtungsdauer auf. Hinsichtlich der Verteilung des Familienstands gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen (Tabelle 2). Die Soldaten der EG waren häufiger als die Soldaten der KG bereits vorher in einem Auslandseinsatz (45,8 vs. 34,2 %), dieser Unterschied ist jedoch bei kleiner Effektgröße statistisch nicht signifikant (Tabelle 2). Weitergehende Informationen zu Anzahl und Dauer vorangegangener Auslandseinsätze wurden nicht erhoben. 

Die Zahl der Soldaten mit schlechter Schlafqualität (PSQI--Score > 5) sowie jener mit einer erhöhten Tagesschläfrigkeit (ESS-Score > 10) variierte nicht signifikant in Abhängigkeit von Dienstgrad, Verpflichtungsdauer, Abschluss, Partnerschaft und davon, ob die Soldaten bereits im Auslandseinsatz waren oder nicht. 

Der einzige statistisch signifikante Unterschied betraf die Art des Wehrdienstes: Von den Berufssoldaten wies jeder dritte eine beeinträchtigte Schlafqualität auf. In der Gruppe der Soldaten auf Zeit war es jeder vierte, während es bei den Freiwillig Wehrdienstleistenden weniger als 5 % waren. Diese Unterschiede waren statistisch signifikant (p = 0.0276). Die Effektstärke war schwach für die Assoziation von Schlafqualität mit dem Dienstgrad (Cramers V: 0.18), der Art des Wehrdienstes und dem Abschluss (Cramers V: 0.15). Für die Tagesschläfrigkeit wurden ebenfalls nur schwache Effektstärken des Zusammenhangs mit Dienstgrad (Cramers V: 0.16) und Familienstand (Cramers V: 0.15) beobachtet. Hinsichtlich der depressiven Symptomatik, der somatischen Beschwerden und des Ausmaßes von Stress, gemessen mittels PHQ, unterschieden sich die zum Zeitpunkt T0 untersuchten Stichproben der Einsatz- und der Kontrollgruppe nicht (Tabelle 1). 

Photo
Epworth Schläfrigkeitsskala

Gruppen- und messzeitpunktspezifische Boxplots der Verteilung des ESS-Scores finden sich in Abbildung 2. Diese zeigt, dass zu allen Messzeitpunkten die Tagesschläfrigkeit in der EG höher als in der KG ist. Die Unterschiede erreichen allerdings nur zum Zeitpunkt T0 statistische Signifikanz (p = 0.0118) mit einer kleinen Effektgröße (d = 0.34). An den Messzeitpunkten T1 und T2 ist der Effekt etwas größer (T1: d = 0.42; T2: d = 0.40), erreicht aber wegen der geringeren Stichprobengröße im Vergleich zu T0 keine statistische Signifikanz (T1: p = 0.0523; T2: p = 0.0526). Die gleiche Tendenz zeichnet sich für das dichotomisierte Merkmal Tagesschläfrigkeit ab. Der prozentuale Anteil von Soldaten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit (ESS-Gesamtwert >10) ist zu allen Zeitpunkten in der EG höher als in der KG (Abbildung 2). Statistische Signifikanz wird auch hier nur zum Zeitpunkt T0 erreicht (25,7 % vs. 10,5 %, p = 0.0014; Cramers V: 0.20).

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Weder für die EG (p = 0.2272) noch für die KG (p = 0.1391) lassen sich im Querschnitt Unterschiede in der Verteilung der ESS-Gesamtwerte über die drei Messzeitpunkte innerhalb der Gruppen beobachten (Abbildung 2). Die entsprechenden Effektgrößen reflektieren vernachlässigbare Zusammenhänge (EG: η2 < 0.01, KG: η2 = 0.01). In der EG variiert der Prozentsatz an Soldaten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit von 20,0 % (T2) über 23,0 % (T1) bis 25,7 % (T0) (p = 0.6627). In der Einsatzvorbereitung ist die Tagesschläfrigkeit damit am höchsten und nach Einsatzende am niedrigsten, liegt aber immer noch deutlich über dem höchsten in der KG beobachteten Wert (T1: 13,4 %). In der KG variiert die Tagesschläfrigkeit nicht signifikant von 9,8 % zum Zeitpunkt T2 über 10,5 % an T0 bis 13,4 % an T1 (p = 0.7267). 

Pittsburgh Schlafqualitätsindex

PhotoAbb. 2: Boxplots der Verteilung des Scores der Epworth Schläfrigkeitsskala nach Messzeitpunkt und Gruppe Gruppen- und messzeitpunktspezifische Boxplots der Verteilung des PSQI-Scores finden sich in Abbildung 3. Diese zeigt, dass zu allen Messzeitpunkten die Schlafqualität in der EG schlechter ist als in der KG. Die Verteilungsunterschiede werden allerdings nur an T1 signifikant (T0: p = 0.0659, T1: p = 0.0281 und T2: p = 0.1795). Die Effektgrößen sind zu allen Zeitpunkten klein (T0: d = 0.32; T1: d = 0.42; T2: d = 0.32). Die schlechtere Schlafqualität in der EG spiegelt sich auch in den höheren Prozentzahlen schlechter Schläfer (PSQI-Score > 5) wider (Abbildung 3). Die Verteilungsunterschiede sind jedoch – trotz ausgeprägter Prävalenzunterschiede – zu keinem Zeitpunkt signifikant (T0: p = 0.2587, T1: p = 0.1051 und T2: p = 0.2358). Die Effektgrößen (Cramer’s V) variieren von 0.07 (T0) über 0.10 (T2) bis 0.13 (T1) und sind damit vernachlässigbar oder schwach ausgeprägt. 

PhotoAbb. 3: Boxplots der Verteilung des Scores des Pittsburgh Schlafqualitätsindex nach Messzeitpunkt und Gruppe Der Prozentsatz schlechter Schläfer variiert in der EG von 22,9 % (T2) bis 36,8 % (T1) und in der KG von 14,8 % (T2) und 24,5 % (T1). In der EG hat jeder dritte Soldat während des Einsatzes einen PSQI-Gesamtwert, der auf einen schlechten Schlaf hinweist. In beiden Gruppen gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit schlechter Schläfer zwischen den Messzeitpunkten (EG: p = 0.2251; KG: p = 0.3099), die Effektgrößen sind 0.11 in der EG und 0.08 in der KG. Die Verteilungen der PSQI-Scores sind ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich zwischen den drei Messzeitpunkten (EG: p = 0.1902, KG: p = 0.3282). 

Diskussion

Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Schlafqualität und der Tagesschläfrigkeit vor, während und nach einem Auslandseinsatz mit in der Schlafmedizin validierten Fragebögen. Die Ergebnisse wurden mit Daten verglichen, die zeitgleich in einer Kontrollgruppe von Soldaten ohne aktuellen Auslandseinsatz erhoben wurden. 

Zum Zeitpunkt T0 unterschieden sich die Einsatz- und die Kontrollgruppe hinsichtlich verschiedener Merkmale (siehe Tabellen 1 und 2). Die Unterschiede in den anthropometrischen Variablen (Tabelle 1) entsprechen dem gut dokumentierten Nord-Süd-Gefälle in der Körperhöhe in Deutschland [11, 13]. 

Die Soldaten der EG waren signifikant älter als die der KG. In der EG gab es mehr Soldaten mit höheren Dienstgraden sowie einen höheren Anteil an Berufssoldaten und mit entsprechend längerer Verpflichtungsdauer. Da bei den befragten Berufssoldaten die Schlafqualität deutlich häufiger beeinträchtigt war als bei den Soldaten auf Zeit und den Freiwillig Wehrdienstleistenden, ist davon auszugehen, dass das höhere Alter hier eine Rolle spielt. Die zwei Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der mit dem PHQ erfassten Komponenten Stress, somatische Beschwerden und depressive Symptomatik. In beiden Gruppen zeigte jeder vierte (EG) bzw. jeder fünfte Soldat (KG) mindestens leichte somatische Beschwerden. Der Anteil an Soldaten mit einer zumindest leichten depressiven Symptomatik war in der EG mit 21,4 % nicht signifikant höher als in der KG (16,7 %). Eine Erklärung für diese vergleichsweise hohen Prävalenzdaten könnte die Verwendung einer sehr sensitiven Gruppenklassifikation sein (Score ≥ 5). Stresssymptome waren weniger häufig, betrafen aber dennoch in leichter bis moderater Form mehr als 10 % der Soldaten in beiden Gruppen. Alle drei PHQ-Scores korrelierten signifikant positiv mit dem PSQI-Score und dem ESS-Score. Die Korrelationen des PSQI-Scores mit den PHQ-Scores waren für somatische Beschwerden rS = 0.5404 (p < 0.0001), depressive Symptomatik rS = 0.5205 (p < 0.0001) und für Stress rS = 0.4358 (p < 0.0001). Die entsprechenden Korrelationen mit der Tagesschläfrigkeit waren alle < 0.2000, aber statistisch signifikant: rS = 0.1894 (p = 0.0026) für somatische Beschwerden, rS = 0.1704 (p = 0.0065) für depressive Beschwerden und rS = 0.1952 (p = 0.0017) für Stress. Die Korrelation der PSQI- und der ESS-Gesamtwerte mit den somatischen Beschwerden und depressiven Symptomen im PHQ ist vermutlich dadurch bedingt, dass zwei der neun Items, die sowohl im Depressionsmodul (PHQ-9) als auch im Modul somatische Beschwerden (PHQ-15) Berücksichtigung finden, Schlafprobleme (Frage 2c „Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf“) bzw. Müdigkeit (Frage 2d „Müdigkeit oder das Gefühl, keine Energie zu haben“) abfragen. Die zehn Items des Stressmoduls beinhalten dagegen keine Fragen zu Schlaf bzw. Müdigkeit/Schläfrigkeit. Das deutet darauf hin, dass Stress unabhängig davon mit der Schlafqualität und in geringerem Ausmaß auch mit der Tagesschläfrigkeit assoziiert ist.

In der EG ist der Anteil von Soldaten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit deutlich höher als in der KG. Dies zeigt sich auch in einer nahezu doppelt so hohen Anzahl von Soldaten mit einem Score > 10 in der Epworth Schläfrigkeitsskala in der EG. In dieser betrug der geringste Anteil 20 %, in der KG betrug der höchste Prozentsatz 13,4 %. Der Anteil von Soldaten mit einem erhöhten ESS-Gesamtwert lag in beiden Gruppen zu allen Mess-zeitpunkten über dem Referenzwert von 8,4 % von gesunden jungen Männern [24] und verglichen mit 7,2 % einer Stichprobe deutscher Erwachsener [mittleres Alter ± Standardabweichung: 49.8 ± 18.2 Jahre; 28]. Damit war der Anteil von Soldaten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit in der EG bis zu dreimal so hoch wie in den nicht-militärischen Studienpopulationen [24, 28].

In einer Studie von SHATTUCK und MATSANGAS [27] füllten 69 aktive Crewmitglieder eines Zerstörers der USA Navy (Alter 21 - 54 Jahre) die Epworth Schläfrigkeitsskala aus, und ihr Schlaf wurde mittels Aktigraphie und Schlaftagebüchern über einen Zeitraum von 11 Tagen erfasst. Vigilanz am Tag wurde mit einer 3-minütigen Version des Psychomotorischen Vigilanztests (PVT) gemessen. In dieser Stichprobe hatten 42 % einen erhöhten Gesamtwert in der Epworth Schläfrigkeitsskala (> 10) und eine beeinträchtigte Leistung im PVT. Die Tagesschläfrigkeit korrelierte invers mit der Zeit, die im Bett verbracht wurde. Die Autoren schlussfolgerten, dass die mittels ESS gemessene Tagesschläfrigkeit ein Indikator des persönlichen Schlafmangels war, der in Abhängigkeit vom individuellen Schlafbedürfnis variierte. 

Die auch in der vorliegenden Studie beobachtete erhöhte Tagesschläfrigkeit in der EG könnte darüber hinaus einen Zustand von Überanstrengung und der besonderen physischen und psychischen Anforderungen, insbesondere in der Vorbereitungsphase und während des Einsatzes widerspiegeln. KASHANI et al. [15] konnten einen solchen Zusammenhang zwischen Tagesschläfrigkeit in der ESS und schlechter Schlafqualität im PSQI mit dem wahrgenommenen Stresslevel bei 350 Erwachsenen, die an einem Präventionsprogramm zur Reduktion von kardiovaskulären Erkrankungen teilnahmen, beobachten. Dies wurde auch in der vorliegenden Studie beobachtet, allerdings war der Zusammenhang von Stress (PHQ) mit der Schlafqualität (PSQI) ausgeprägter als mit der Tagesschläfrigkeit (ESS).

Eine erhöhte Tagesschläfrigkeit (excessive daytime sleepiness – EDS) stellt ein wichtiges Problem der öffentlichen Gesundheit dar. Mögliche Ursachen sind Schlafstörungen (Schlafapnoe oder Hypersomnien zentralen Ursprungs), Nebenwirkungen von Medikamenten, inadäquate zeitliche Organisation des Schlafes (z. B. bei Schichtarbeit) oder eine verhaltensinduzierte ungenügende Schlafdauer. Folgen exzessiver Tagesschläfrigkeit können ein erhöhtes Unfallrisiko im Straßenverkehr sowie am Arbeitsplatz sein oder auch eine beeinträchtige soziale Funktionsfähigkeit und eine reduzierte Lebensqualität [9, 17, 24]. Da Soldaten mit Waffen umgehen und in Einsatzszenarien bis hin zu Kampfeinsätzen involviert sein können, ist exzessive Tagesschläfrigkeit bei Soldaten ein Risikofaktor für ihre eigene sowie für die Gesundheit und das Leben anderer. Aus diesem Grund sollten militärische Vorgesetzte und Soldaten sich der möglichen negativen Konsequenzen bewusst sein und es sollten entsprechende Verhaltensmaßnahmen und strukturelle Veränderungen verstärkt werden, um die Risiken, die exzessive Tagesschläfrigkeit mit sich bringt, zu verringern [vgl. dazu auch 30]. In der vorliegenden Studie wiesen 36,8 % der Soldaten während des Einsatzes eine beeinträchtigte Schlafqualität auf. Dieser Prozentsatz war der höchste beobachtete Wert in der Gesamtstichprobe, und er war auch signifikant höher als der entsprechende Prozentsatz in der KG. Nach Ende des Einsatzes betrug der Anteil von Soldaten mit beeinträchtigter Schlafqualität noch 22,9 %. Mehr Beeinträchtigungen des Schlafes sowie kürzere Schlafzeiten in einer Einsatzgruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe wurden auch von BAGNELL et al. [2] beobachtet.

Basierend auf einer Studie mit 15 204 Teilnehmern, die Fragebögen nach ihrem ersten Auslandseinsatz im Abstand von sieben Jahren (2001 und 2008) zweimal ausgefüllt haben, kommen GEHRMANN et al. [7] zu dem Schluss, dass die Schlafdauer und das Vorhandensein von Insomnie-Symptomen Risikofaktoren für das Neuauftreten psychischer Störungen nach einem Auslandseinsatz sind. Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I) zur Reduktion psychischer Probleme nach Rückkehr aus dem Einsatz wird als mögliche Behandlungsoption vorgeschlagen [4]. 

Referenzwerte zum Pittsburgh Schlafqualitätsindex, die in der Allgemeinbevölkerung erhoben wurden, sind kaum verfügbar. In einer österreichischen Studie betrug die Prävalenz schlechter Schläfer (PSQI-Score > 5) 32,1 % [32]. Die Stichprobe umfasste n = 1 049 Personen, die mindestens 15 Jahre alt waren (Durchschnittsalter 43 Jahre). Die Autoren stellten fest, dass die Anzahl schlechter Schläfer mit dem Alter zunimmt und bei Frauen generell höher ist als bei Männern. Am stärksten zeigte sich dieser Unterschied zwischen Frauen und Männern in der Alterskategorie von 15 bis 35 Jahren (21,5 % vs. 14,1 %). Der Anteil schlechter Schläfer in der vorliegenden Studie zum Zeitpunkt T0, das heißt vor dem Auslandseinsatz, von 28,4 % in der EG und 22,2 % in der KG liegt deutlich über der entsprechenden männlichen Alterskategorie (14,1 %) der österreichischen Studie. Die während des Auslandseinsatzes beobachtete Prävalenz von 36,8  % von Soldaten mit schlechter Schlafqualität ist für jüngere Männer daher sehr hoch und übersteigt den Prozentsatz der österreichischen Studie bei weitem.

Im Vergleich zur Prävalenz der Soldaten mit einer schlechten Schlafqualität (PSQI-Score > 5), die von HEINRICH et al. [12] untersucht wurde, waren die Häufigkeiten in vorliegenden Studie nur etwas niedriger: 41 % bei n = 1 478 Soldaten mit und 38 % bei n = 880 Soldaten ohne Auslandseinsatz. Die höheren Werte bei HEINRICH et al. [12] sind möglicherweise z.T. durch das höhere Alter der Stichproben bedingt: 30,8 ± 7,7 Jahre (mit Auslandseinsatz) und 30,0 ± 8,4 Jahre (ohne Auslandseinsatz). In der vorliegenden Studie sind die Teilnehmer durchschnittlich 4 Jahre (EG: 26,1 ± 5,3 Jahre) bzw. 6 Jahre (KG: 24,1 ± 4,8 Jahre) jünger. Hinzukommt, dass der Frauenanteil in beiden Stichproben 5 % betrug, während es sich in den Stichproben der vorliegenden Studie ausschließlich um Männer handelte. Da bei Frauen in der Regel ein höherer Anteil schlechter Schlafqualität zu beobachten ist [32], könnte der höhere Frauenanteil in der Studie von HEINRICH et al. [12] zu einem größeren Prozentsatz von Personen mit schlechter Schlafqualität geführt haben. Ein vergleichbares Ergebnis wurde auch in einer Studie an männlichen und weiblichen Soldaten mit einem mittleren Alter von 29,1 Jahren, die in Afghanistan bzw. im Irak stationiert waren, beobachtet [18]: darin beklagten 41 % Schlafstörungen in gewissem Ausmaß. 

Limitationen

Die Dropout-Rate war in dieser Studie relativ hoch. Während der Anteil der Studienteilnehmer in der KG kontinuierlich geringer wurde, erreichte die Anzahl in der EG während des Einsatzes ihren niedrigsten Wert (53 % des Ausgangswertes). Dies kann sicherlich auf die einsatzspezifischen Begebenheiten zurückgeführt werden. Sowohl einsatzbedingte Belastungen als auch organisatorische Gründe könnten hier als Ursachen für einen Tiefststand in der Teilnehmerzahl vermutet werden. Für beide Gruppen gilt, dass der PSQI mit insgesamt 19 Fragen relativ umfangreich und damit anfällig für unvollständige Datensätze ist. 

Schlussfolgerungen

Basierend auf den Ergebnissen einer Studie zu Schlaf und Gesundheitsresilienz an einer großen militärischen Stichprobe
(n = 55 012) betonen SEELIG et al. [26] die Bedeutung von ausreichendem Schlaf, da in deren Studie das Vorliegen von Insomnie-Symptomen mit einer schlechteren Bewertung der Gesundheit sowie mit negativen Auswirkungen auf die Arbeit und Auslandseinsätze assoziiert war. GILBERT et al. [8] merken in ihrem Review an, dass Schlaf bei Veteranen nicht genügend untersucht ist. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, Schlafprobleme bei PTBS (und Schädel-Hirn-Trauma) zu erfassen und zu behandeln, wobei dies als integraler Bestandteil der klinischen Behandlung von beidem angesehen wird. PEDERSEN et al. [19] gehen einen Schritt weiter, indem sie empfehlen, den Fokus der militärischen Schlafforschung von der Phase nach Ende eines Auslandseinsatzes vorzuverlegen. Damit ist die Entwicklung und die Evaluation von Schlaf-Gesundheitsprogrammen gemeint, die die physische und psychische Gesundheit und in weiterer Folge die Resilienz gegenüber Stress nach einem Einsatz fördern sollen. 

Die Ergebnisse der hier präsentierten Studie belegen ebenfalls den Bedarf an Präventionsprogrammen, die den Soldaten bereits vor einem Auslandseinsatz angeboten werden. Zusätzlich sollten Behandlungsangebote wie eine Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I) nach Rückkehr aus dem Auslandseinsatz für diejenigen zur Verfügung stehen, die an einem gestörten Schlaf leiden. Sowohl Präventionsprogramme als auch Diagnostik- und Therapieprogramme sollten implementiert werden, um dem Risiko für die Entstehung psychiatrischer Erkrankungen sowie von gesundheitlichen Einschränkungen bei militärischem Personal vorzubeugen. Entsprechende Präventionsprogramme sollten dabei nicht erst nach dem Einsatz angeboten werden, sondern bereits in der Vorbereitungsphase auf den Einsatz. 

In diesem Zusammenhang ist auch die Entwicklung eines Schlaf-Coaching-Programms für die Bundeswehr zu sehen, das im Rahmen der Pilotphase des Betrieblichen Gesundheitsmanagements der Bundeswehr von CS und HDH entwickelt wurde. Bereits in der Pilotphase wurde deutlich, dass sich mit dem Schlaf-Coaching „measures of wellbeing, self-care behavior, and self-care awareness“ positiv beeinflussen lassen [20, 21]. In einem Folgeprojekt wurde das Schlaf-Coaching-Programm, das aus vier 90 minütigen face-to-face Gruppensitzungen besteht, von einer Klinischen- und Gesundheitspsychologin sowie Somnologin (CS) an vier Bundeswehr-Standorten durchgeführt. Das Studiendesign folgte einem Wartegruppendesign. Die Untersuchungen des Schlafes mittels ambulanter Polysomnografie und durch Fragebögen wurden zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt: a) vor Beginn der ersten Intervention, d. h. bevor die Trainingsgruppe oder die Wartegruppe am Schlaf-Coaching teilgenommen hatte (t0), b) nach Ende der ersten Intervention, d. h. nach Teilnahme der Trainingsgruppe am Schlaf-Coaching (t1) und c) nach Ende der zweiten Intervention, d. h. nach Teilnahme der Wartegruppe am Schlaf-Coaching (t2) sowie d) ca. 3 Monate nach Beendigung der Kursteilnahme mittels Fragebögen (t3). 

Die Teilnahme am Schlaf-Coaching Programm bewirkte sowohl auf objektiver als auch auf subjektiver Ebene eine Verbesserung der Schlafqualität. Als weitere positive Folgen nahmen mittels PHQ gemessene depressive und somatische Symptome ab. Das Schlaf-Coaching stellt daher eine präventive Interven-tionsmöglichkeit dar, die mit relativ geringen Ressourcen stabile Effekte erzielt [22, 23].

Zur Dissemination wurden 37 Psychologen in vier einwöchigen Kursen in der fundierten Anwendung des Schlafcoaching-Programms ausgebildet. In einem aktuellen Forschungsprojekt wird eine intranet-basierte Version des Schlaf-Coachings (i-SCO) entwickelt und evaluiert. Für eine Übersicht zur Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines Schlaf--Coaching-Programms für die Bundeswehr sei auf DANKER--HOPFE et al. 2017 [6] verwiesen. 


Kernaussagen

  • Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit sind bei Bundeswehrangehörigen häufige Phänomene.
  • Besonders häufig treten sie bei Soldaten während eines Auslandseinsatzes auf. Bei dieser Gruppe konnte sowohl vor als auch während des Einsatzes ein signifikanter Unterschied zu einer militärischen Kontrollgruppe im Inland festgestellt werden.
  • Schlafstörungen stellen somit vor allem im Einsatz ein Problem für die psycho-physische Fitness von Soldaten dar.
  • Die Entwicklung und Implementierung gezielter Maßnahmen zur Verbesserung des Schlafes sind unter präventiven und psychotherapeutischen Gesichtspunkten für die Bundeswehr notwendig. 

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Interessenkonflikte:

Diese Arbeit ist aus einer nicht über Drittmittel finanzierten Kooperation zwischen dem Psychotraumazentrum der Bundeswehr am Bundeswehrkrankenhauses Berlin und dem Kompetenzzentrum Schlafmedizin am Campus Benjamin Franklin der Charité- Universitätsmedizin Berlin entstanden. Die Autoren haben keine Interessenkonflikte.

Zitierweise:

Danker-Hopfe H, Sauter C, Kowalski JT, Kropp K, Ströhle A, Wesemann U, Zimmermann PL: Auswirkungen eines Auslandseinsatzes in Afghanistan auf die Schlafqualität und die Tagesschläfrigkeit deutscher Soldaten. Wehrmedizinische Monatsschrift 2017; 61(11): 252 - 259.

Citation:

Danker-Hopfe H, Sauter C, Kowalski JT, Kropp K, Ströhle A, Wesemann U, Zimmermann PL: Impact of deployment in Afghanistan on sleep quality and daytime sleepiness in German soldiers. Wehrmedizinische Monatsschrift 2017; 61(11): 252 - 259.

Für die Verfasser:

Prof. Dr. Heidi Danker-Hopfe
Kompetenzzentrum Schlafmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
E-Mail: heidi.danker.hopfer@charite.de


Dieser Artikel ist auch in Englisch verfügbar.


[1]3 Dezernat Wehrpsychologische Forschung Helmut-Schmidt-Universität – Universität der Bundeswehr, Hamburg


[2]4 Asklepios Fachklinikum Teupitz, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Teupitz


[3]5 Asklepios Fachklinikum Lübben, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Lübben


Datum: 02.11.2017

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 11/2017