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DIE DECKUNG PARODONTALER REZESSIONEN

Indikationen, Behandlung und Stellenwert in einer einsatzorientierten Armee

Soldaten der Deutschen Bundeswehr sind weltweit im Einsatz; sei es am Horn von Afrika, in Afghanistan oder in anderen Teilen der Welt. Weltweit einsatzfähige Soldaten erfordern eine entsprechende truppenzahnärztliche Versorgung im Heimatland, um zahnärztliche Notfälle im Einsatz auf ein unvermeidbares Minimum zu reduzieren. Die Erzielung einer entsprechenden Dental-Fitness unserer Soldaten ist daher der Kernauftrag des zahnärztlichen Dienstes der Bundeswehr. Vor diesem Hintergrund erscheinen plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen wie die Deckung parodontaler Rezessionen entbehrlich, impliziert doch der Zusatz "plastisch" allzu leicht, dass es sich hierbei um ästhetische Maßnahmen handelt, die möglicherweise einzig und allein optische Verbesserungen zum Ziel haben.

Im folgenden Artikel soll eingehend dargestellt werden, worum es sich bei dieser plastisch-parodontalchirurgischen Therapie handelt und bei welchen Indikationen sie eine Behandlungsoption darstellt. Darüber hinaus soll ihre Berechtigung im Rahmen der unentgeltlichen truppenzahnärztlichen Versorgung in einer einsatzorientierten Armee betrachtet und diskutiert werden.


Einleitung

Die plastische Parodontalchirurgie umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen. Sie haben das Ziel der Verbesserung der Gingivakontur und Kronenverlängerung, der Reduktion von Gingivarezessionen, der Erhaltung des Alveolarkamms, der Rekonstruktion des zahnlosen Kiefers und der Verbesserung der periimplantären Ästhetik. Mit der Einführung neuer Operationsverfahren und Materialien haben diese Maßnahmen in den letzten beiden Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen. Daran haben vor allem Maßnahmen der regenerativen Parodontalchirurgie großen Anteil. Früher eher unter dem Begriff "Mukogingivalchirurgie" bekannt, setzt sich immer mehr der Begriff der "plastischen Parodontalchirurgie" durch. Letztlich geht es bei den Maßnahmen der plastischen Parodontalchirurgie darum, das Erscheinungsbild gingivaler Strukturen zu verändern. Das Behandlungsziel ist jedoch in den allermeisten Fällen weitaus mehr als eine ästhetische Verbesserung. Der World Workshop in Periodontics hat 1996 die plastische Parodontalchirurgie daher wie folgt definiert:

"Die Plastische Parodontalchirurgie ist ein Mittel zur Verhütung oder Korrektur von Defekten der Gingiva oder Alveolarmukosa, die anatomisch, traumatisch oder plaquebedingt entstanden sind."
Aus dieser Definition ergibt sich, dass in den allermeisten Fällen zur Durchführung für Maßnahmen der plastischen Parodontalchirurgie eine medizinische Indikation vorliegt, es geht um die Behandlung von Defekten. Defekte der Gingiva und Alveolarmukosa können in vielfältiger Weise auftreten und zu gingivalen Entzündungen führen (Abb. 1).

Einen großen Anteil dieser Defekte auch im truppenzahnärztlichen Alltag stellen parodontale Rezessionen dar, mit ihrer möglichen Behandlung kann daher auch der Truppenzahnarzt tagtäglich konfrontiert werden. Auf ihre Behandlung und ihre mögliche Bedeutung in einer einsatzorientienten Armee soll daher in den folgenden Ausführungen näher eingegangen werden.


Parodontale Rezessionen

Unter parodontalen Rezessionen versteht man den nicht entzündlichen Rückgang von Gingiva und Alveolarknochen, der zu einer fast immer bukkalen Denudation der Wurzeloberfläche führt. Parodontale Rezessionen können singulär und generalisiert auftreten. Am weitaus häufigsten sind dabei die Eckzähne des Oberkiefers betroffen. (Abb. 2)
Zu einem Rückgang von Gingiva mit daraus resultierenden freiliegenden Wurzeloberflächen kann es auch postoperativ nach parodontalchirurgischen Maßnahmen bei Behandlung der Parodontitis kommen. Für diesen Zustand wird auch der Begriff Rezession verwandt, streng genommen sind dies jedoch Retraktionen. Parodontale Rezessionen im klassischen Sinne treten häufig bei Patienten auf, die sich parodontal sonst völlig unauffällig mit entzündungsfreien parodontalen Verhältnissen zeigen. Als pathogenetisch prädisponierende Faktoren kommen hoch inserierende Lippen- oder Wangenbändchen und knöcherne Dehiszensen mit einem filigranen Gingivaphänotypus in Betracht.
Parodontale Rezessionen entstehen dann, wenn zu den genannten prädisponierenden Faktoren auslösende pathogenetische Faktoren hinzukommen. Hier ist in erster Linie eine traumatisierende Putztechnik mit zu hohem Anpressdruck zu nennen. Weitere auslösende Faktoren können Plaqueakkumulation, eine kieferorthopädische Behandlung oder subgingival liegende Restaurationsränder sein.
Als auslösender ätiologischer Faktor werden auch Fehlbelastungen durch Bruximus immer wieder diskutiert. Dessen Einfluss ist jedoch nach wie vor strittig. Nach Ansicht des Autors kommt dem Bruximus bei der Entstehung von parodontalen Rezessionen allenfalls eine nachrangige Bedeutung zu.


Indikation zur Deckung parodontaler Rezessionen

Der Entscheidung über eine mögliche plastisch- chirurgische Deckung hat eine umfassende Diagnostik vorausgehen. Zunächst sollte die Bestimmung der parodontalen Rezession gemäß der Klassifikation von MILLER vorgenommen werden. Nach dieser Klassifikation erfolgt die Einteilung der parodontalen Rezessionen in vier Klassen (Tab. 1).

Der Vorteil der Klassifikation nach MILLER liegt darin, dass anhand dieser Klassifikation eine Prognose zur Deckung der Rezession abgeleitet werden kann. Eine Rezession allein stellt jedoch noch keine Indikation zur plastisch chirurgischen Deckung dar. Diese ist erst dann gegeben, wenn folgende weitere Befunde vorliegen:

• vorhandene Zahnhalskaries, Zahnhalsfüllungen
• erhöhte Zahnhalssensibilität
• Abrasionen/keilförmige Defekte im Zahnhalsbereich
• rezidivierende mukogingivale Defekte wie z.B. Stillmann-Spalten
• ästhetische Beeinträchtigung

Bei der Entscheidung über eine Deckung sollte zudem eine mögliche Progredienz der Rezession mit berücksichtigt werden. Diese zu beurteilen fällt mitunter schwer, weshalb eine genaue Dokumentation über das Ausmaß der Rezession von großer Bedeutung ist (siehe auch Behandlungsablauf).


Behandlungsablauf

Wie vor jeder zahnärztlichen Behandlungsmaßnahme muss auch bei Rezessionspatienten zunächst eine umfassende Anamnese und eingehende zahnärztliche Untersuchung erfolgen. Auf deren Inhalt und Umfang soll in diesem Zusammenhang nur im Hinblick auf die Beurteilung und die Behandlung der Rezessionen näher eingegangen werden.

Klinische Untersuchung und Anamnese
Bei den meisten Rezessionen liegen sonst entzündungsfreie parodontale Verhältnisse vor. Um jedoch eine marginale Parodontitis auszuschließen, ist zunächst ein Parodontalbefund zu erheben. Im Rahmen der jährlichen geforderten Untersuchung zur Bestimmung der Dental-Fitness ist hier der Parodontale Screening Index (PSI) zu verwenden. Im Rahmen dieses PSI werden bei der Sichtinspektion der Gingiva vorhandene Rezessionen in dem jeweiligen Sextanten mit einem Stern markiert. Liegen Rezessionen vor, ist mit dem Patienten ein entsprechendes Aufklärungsgespräch zu führen. In dessen Verlauf ist nach möglichen Beschwerden, nach Putzgewohnheiten und nach erfolgten oder geplanten kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen zu fragen. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass Patienten beim Bemerken von Rezessionen ihren Zahnarzt in der meist fälschlichen Annahme konsultieren, an einer entzündlichen Parodontalerkrankung in Form einer Parodontitis erkrankt zu sein. Hier gilt es durch eine entsprechende Aufklärung zur Beruhigung des Patienten beizutragen.
Im Zuge der weiteren Behandlung wird dann zunächst ein Termin für eine Initialtherapie mit professioneller Zahnreinigung und für weitere diagnostische Maßnahmen vereinbart.

Initialtherapie bei Rezessionspatienten
Wie in den vorherigen Ausführungen schon beschrieben, ist ein Putztrauma durch exzessives oder falsches Zähneputzen ein wichtiger auslösender Faktor bei der Entstehung von Rezessionen. Unabhängig davon, ob später plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen geplant sind, sollte daher bei allen Patienten mit Rezessionen eine professionelle Zahnreinigung mit Anleitung zu einer rezessionsangepassten Putztechnik durchgeführt werden. In dieser Sitzung können individuelle Putztechniken und Mundhygienehilfsmittel besprochen und demonstriert werden.

Rezessionsbefund
Ein konventioneller Parodontalbefund mit der Erhebung von Sondiertiefen vermag keine Aussagen für die Ausdehnung von Rezessionen und die mukogingivale Situation zu geben. Deshalb ist eine metrische Bestimmung der Rezessionen erforderlich, auch im Hinblick auf die Beurteilung einer möglichen Progredienz durch einen Referenzstatus zu einem späteren Zeitpunkt. Die Ausdehnung kann mittels einer Parodontalsonde bestimmt werden. Als Alternative kann die Rezession auch mittels einer Schieblehre vermessen werden, wobei die Schneidekante/Kaufläche, die Schmelz-Zement-Grenze, die tiefste Stelle der Rezession und die mukogingivale Grenzlinie als Referenzpunkte dienen. Das Anfärben der Mukosa mit 3%iger Schiller ´scher Jodlösung kann die Bestimmung der mukogingivalen Grenzlinie erleichtern, es kommt zu einer typischen Braunverfärbung der glykogenreichen Alveolarmukosa, die glykogenfreie befestigte Gingiva zeigt hingegen keine Verfärbung (Abb. 3, 4, 5).
Die Längenausdehnung der Rezession wird bestimmt, indem Messung 1 von der Messung 2 abgezogen wird. Dieser Wert sollte ebenso wie die vorliegende Miller-Klassifikation notiert werden, auch um spätere Vergleiche vornehmen zu können.
Zur Dokumentation der Situation werden Situationsmodelle aus Gips hergestellt, klinische Fotos der Rezessionen komplettieren die Dokumentation.

Diese Befunde und Unterlagen sollten bei allen Rezessionspatienten erhoben bzw. erstellt werden. Auch wenn zum Zeitpunkt der Initialsitzung möglicherweise keine operative Deckung der Rezession indiziert ist, kann anhand der Dokumentation über die Jahre eine Verlaufskontrolle erstellt und eine mögliche Progression der Rezession beurteilt werden. Liegt eine Indikation für einen operative Deckung der Rezession vor und soll dabei ein Transplantat (siehe auch Operationsverfahren) aus dem Gaumen entnommen werden, ist die Anfertigung einer Verbandplatte sinnvoll. Hierfür kann das Situationsmodell genutzt werden.
Im Regelfall ist eine Röntgendiagnostik bei Rezessionspatienten nicht erforderlich. Sind jedoch plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen im Bereich der unteren Eckzähne/ Prämolaren geplant, ist eine Panoramaaufnahme zur Lagebestimmung des Foramen mentale zur Vermeidung von operativen Nervläsionen sinnvoll.
Im Regelfall liegen bei Rezessionen sonst entzündungsfreie parodontale Verhältnisse vor. Sollten Anteile der marginalen Gingiva im Bereich der Rezession entzündlich sein, ist zunächst durch ein subgingivales Scaling/ Rootplaning ein entzündungsfreier Zustand herzustellen.
Die Initialtherapie kann ohne weiteres auch in der truppenzahnärztlichen Behandlungseinrichtung durchgeführt werden. Sind keine plastisch-operativen Maßnahmen indiziert, wird der Patient dann in ein Recallsystem aufgenommen. Sind hingegen operative Maßnahmen erforderlich oder ist sich der Truppenzahnarzt bezüglich einer möglichen Indikation nicht sicher, kann auch die Überweisung zu einem Fachzahnarzt/Parodontologie in den Bundeswehrkrankenhäusern Hamburg, Koblenz und Berlin sinnvoll sein.
Nach Festlegung des Operationsverfahrens ist mit dem Patienten zur Aufklärung ein entsprechendes Aufklärungsgespräch zu führen. Die Initialtherapie kann ohne weiteres auch vom Truppenzahnarzt durchgeführt werden.
Zur Übersicht sind die Leistungsinhalte der Initialtherapie bei Rezessionspatienten in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Plastisch-parodontalchirurgische Therapie
Dem Praktiker stehen zur Deckung von Rezessionen eine Vielzahl von Operationsverfahren zur Verfügung. Grob eingeteilt kann die Deckung mittels aus dem Gaumen entnommener freier Bindegewebstransplantate (BGT) oder über gestielte Lappen erfolgen. Auch eine Kombination von beiden Verfahren ist möglich. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren die Rezessionsdeckung mittels Schmelz-Matrixproteinen im Sinne der gesteuerten Geweberegeneration zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Auf alle Operationsverfahren einzugehen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Welches Verfahren letztlich gewählt wird, hängt von den anatomischen Gegebenheiten und den Wünschen des Patienten, aber auch von den Fertigkeiten und der Favorisierung für ein Verfahren seitens des Operateurs ab. Mögliche Operationsverfahren zur Rezessionsdeckung sind:

• die Verwendung freier subepithelialer Bindegewebstransplantate (BGT) mit gestielten Spaltlappen wie z.B. koronal/lateral verschobenem Spaltlappen oder ein BGT in Kombination mit einem Spaltlappen im Sinne der Envelope-Technik
• gestielte Mukoperiostlappen wie der koronale Verschiebelappen oder der Rotationslappen
• Anwendung der gesteuerten Geweberegeneration mit Schmelzmatrixproteinen oder resorbierbaren und nicht resorbierbaren Membranen

Diese Verfahren sind im allgemeinen operationstechnisch anspruchsvoll und zudem nicht Ausbildungsinhalt der praktischen universitären Ausbildung. Ihre Ausführung sollte daher dem mit diesen Maßnahmen geübten Operateur vorbehalten bleiben. Innerhalb der Bundeswehr sind dies die Fachzahnärzte/Parodontologie in den vormals schon genannten Bundeswehrkrankenhäusern.

Subepitheliales Bindegewebstransplantat mit Envelope-Technik
Beispielhaft soll an dieser Stelle näher auf die Rezessionsdeckung mittels eines freien subepithelialen Bindegewebstransplantats unter Verwendung der Envelope-Technik eingegangen werden (Abb. 6).
Die Deckung von Rezessionen mittels freier subepithelialer Bindegewebstransplantate wurde Mitte der 80er Jahre erstmals fast zeitgleich von Langer und Langer und in Deutschland von Raetzke beschrieben, diese Technik ist daher in Deutschland auch als Raetzke-Technik bekannt. An dieser Stelle sei erwähnt, dass Prof. Raetzke sich lange Jahre als Reserveoffizier im Dienstgrad eines Oberstarztes durch Lehrtätigkeit während seiner Wehrübungen an der Sanitätsakademie in München bei der parodontologischen Fortbildung der Truppenzahnärzte sehr verdient gemacht hat. Als Spenderregion zur Entnahme des Transplantats dient der vordere Anteil des Gaumens mesial der Zähne 15/25. Arterielle und nervale Strukturen müssen im Bereich der Zähne 16/26 (A. palatina) und der mittleren Schneidezähne (Formanen inzisivum) unbedingt berücksichtigt und entsprechend geschont werden.
Entscheidend für den Behandlungserfolg ist bei diesem Verfahren die Gewährleistung der Blutversorgung des aus dem Gaumen entnommenen Transplantats. Dies wird durch die Bildung eines Spaltlappens gesichert. So erfolgt die Blutversorgung zum einen über das auf dem Knochen belassene Periost, zum anderen durch den Spaltlappen, der das Transplantat zu einem großen Teil bedeckt. Mittels dieses Verfahrens können durch eine entsprechende Tunnelierung auch mehrere nebeneinanderliegende Rezessionen gleichzeitig gedeckt werden. Die Rezessionsdeckung durch die Verwendung von Bindegewebstransplantaten bietet einige Vorteile:

• Auch langfristig dauerhafte Deckung
• Gute Farbharmonie des eingeheilten Transplantats
• Deutliche Zunahme der keratinisierten Gingiva in Dicke und Breite
• Einzeitiges Verfahren, keine Folgeoperation erforderlich
• Kombination mit anderen Verfahren ist möglich
• Deckung mehrerer Rezessionen ist möglich
• Geringe Kosten Diesen Vorteilen stehen als Nachteile gegenüber:
• Zwei Wundbereiche (Entnahmeregion und Empfängerregion)
• Limitiertes Transplantatgewebe
• Operationstechnisch schwierig

Die Verwendung des subepitelialen Bindegewebstransplantats ist bei vorliegenden Miller- Klassen I und II indiziert, hier kann eine komplette Deckung der Rezession erwartet werden. Die Langzeitergebnisse wurden in einer Vielzahl von Studien untersucht. Wenn auch die Ergebnisse der einzelnen Studien variieren, so kann auch die langfristige Deckung mit einer Deckungsrate zwischen 70 % und 99 % als sicher beurteilt und vorhergesagt werden.
Dieses deckt sich mit den Erfahrungen des Autors, der dieses Verfahren seit Jahren erfolgreich anwendet. Beispielhaft seinen hier die Anfangsbefunde und Behandlungsresultate von drei eigenen Behandlungsfällen fotografisch dargestellt (Abb. 7, 8, 9, 10, 11, 12).


Wehrmedizinische Relevanz

Wie bereits ausgeführt, können parodontale Rezessionen pathologische Defekte der Gingiva darstellen. Daraus können chronische gingivale Entzündungen, aber auch Beeinträchtigungen der Soldaten zum Beispiel durch ausgeprägte Zahnhalsempfindlichkeiten resultieren. Alleine aus diesen Gründen ergibt sich schon die Berechtigung für plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen auch im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung.
Bei der Betrachtung der wehrmedizinischen Relevanz plastisch-parodontalchirurgischer Maßnahmen muss jedoch ein weiterer wichtiger Aspekt beachtet werden. Parodontale Rezessionen führen dazu, dass das Wurzelzement frei liegt. Diese die Wurzeloberfläche bedeckende Zahnhartsubstanz ist weniger mineralisiert und damit deutlich kariesanfälliger als der die Zahnkrone bedeckende Zahnschmelz. Patienten mit freiliegenden Wurzeloberflächen sind deutlich kariesanfälliger. Nicht umsonst zeigen sich häufig kariöse Läsionen im Bereich des Wurzelzements bei Rezessionen, während der Schmelz des entsprechenden Zahnes keine kariöse Läsion aufweist. Dies vermögen die beiden folgenden Abbildungen eindrucksvoll zu belegen (Abb. 13, 14).
Unsere Soldaten leisten im Einsatz ihren Dienst oft unter härtesten psychischen und physischen Bedingungen. Wir müssen davon ausgehen, dass unter diesen Bedingungen die individuelle Mundhygiene nicht immer so optimal wie vorm Badezimmerspiegel daheim durchgeführt werden kann. Die Folge kann eine erhöhte Plaqueakkumulation sein. Liegen dann auch noch vermehrt kariesanfällige freiliegende Wurzeloberflächen vor, ist eine kariöse Erkrankung des Wurzelzements eher als am karieswiderstandsfähigeren Zahnschmelz anzunehmen. Dies gilt gerade auch dann, wenn die gingivale Situation sich so wie in Abbildung 1 darstellt. Die dargestellte Rezession begünstigt von ihrer Morphologie her eine Plaqueretention; die Plaque kann möglicherweise auch aufgrund einer bestehenden Sensibilität am Zahnhals nicht vollständig entfernt werden. Ohne entsprechende Therapie scheint an diesem Zahn der Weg zur Wurzelkaries vorgezeichnet. Weitere wehrmedizinische Studien zu diesem Thema wären wünschenswert. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass die Wurzelkaries aufgrund der Nähe zur Pulpa sehr schnell zu einem endodontischen Problem werden kann.
Plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen sind daher in einer einsatzorientierten Armee auch aufgrund der besonderen Einsatzbedingungen aus kariesprophylaktischer Sicht indiziert.
Letztlich sollte nicht unerwähnt bleiben, dass Rezessionen zu deutlichen ästhetischen Beeinträchtigungen führen können. Fühlt sich der Patient durch seine "freiliegenden Zahnhälse" im Kontakt mit seinem sozialen Umfeld gestört, ist eine ästhetische Optimierung ein nicht unberechtigtes Anliegen und dies sollte auch für unsere Soldaten gelten.


Zusammenfassung

Parodontale Rezessionen sind weit verbreitet und können zu Beschwerden führen. Gleichwohl bedarf nicht jede parodontale Rezession einer plastisch-parodontalchirurgischen Deckung. Ist eine Deckung jedoch indiziert, steht eine Vielzahl von bewährten Operationsverfahren zur Verfügung. Da diese jedoch operationstechnisch anspruchsvoll sind, sollte ihre Ausführung in der Hand des geübten Operateurs verbleiben. Jeder Truppenzahnarzt sollte Rezessionen klassifizieren, ihre Ausdehnung bestimmen und dokumentieren können und die Indikationen für eine Deckung kennen. Bei Soldaten der Bundeswehr ist aufgrund der Einsatzbedingungen von einer reduzierten individuellen Mundhygiene im Einsatz auszugehen. Unter Berücksichtigung dieser Annahme kann die Deckung parodontaler Rezessionen möglicherweise auch eine kariesprophylaktische Wirkung haben, da der Anteil kariesanfälliger freiliegender Wurzeloberflächen reduziert wird. Diese Fragestellung sollte Gegenstand weiterer wehrmedizinischer Untersuchungen sein.

Literatur beim Verfasser


 

Datum: 11.10.2010

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2010/2