Differenzialdiagnosen der allergischen Konjunktivitis

Einleitung

Die Konjunktivitis ist eine häufige Begleiterscheinung der aller-gischen Rhinitis. Sie ist durch eine klassische IgE-vermittelte, Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion gekennzeichnet, bei der es beim Zweitkontakt mit dem Allergen zu einer sofortigen Sezernierung proinflammatorischer Mediatoren aus Mastzellen kommt. Das unter anderem freigesetzte Histamin führt konsekutiv zur allergischen Symptomatik wie Juckreiz und Tränenfluss. Der vorliegende Fall soll zeigen, dass eine fehlende Rhinitis eine allergische Genese unwahrscheinlich macht und andere Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden sollten.

Fallbeschreibung

Wir berichten über einen 36-jährigen Patienten, der sich zur allergologischen Abklärung einer Konjunktivitis in unserer Ambulanz vorstellte. Bereits seit 5 Monaten litt er unter einer konjunktivalen Rötung und Verkrustung beider Augen sowie einer beidseitigen periorbitalen Lidschwellung und Chemosis. Allergien sowie der Kontakt zu Haustieren wurden verneint. Orale Antihistaminika über 4 Wochen hatten keinen Effekt gezeigt. In der bei uns durchgeführten allergologischen Diagnostik zeigte sich im Pricktest eine Sensibilisierung auf Hausstaubmilben sowie im RAST ein Gesamt-IgE von 50,5 kU/l. Das spezifische IgE für Dermatophagoides farinae lag bei 2,02 kUA/l, für Dermatophagoides pteronyssinus bei 1,71 kUA/l.

Bei der Verlaufskontrolle 2 Wochen später fiel ein progredienter Exophthalmus auf. Die daraufhin veranlasste Schilddrüsenabklärung ergab eine hyperthyreote Stoffwechsellage. Das TSH war mit <0,07 mU/l (Norm: 0,3 - 4,0 mU/l) stark supprimiert, fT3 mit 23,3 pmol/l (Norm: 3,2 - 7,2 pmol/l) und fT4 mit 43,4 pmol/l (Norm: 11,5 - 23,0 pmol/l) deutlich oberhalb des Normbereichs. Der TSH-Rezeptorantikörper (TRAK) war mit 7,7 U/l (Norm: 0,0 - 1,0 U/l) mäßig erhöht. Ergänzend wurden eine SD-Sonografie sowie ein cranielles MRT durchgeführt. Hier zeigte sich sonografisch eine hyperperfundierte Struma diffusa und im MRT ein beidseitiger, links betonter Exophthalmus, was in Zusammenschau mit den Laborparametern zur Diagnose einer endokrinen Orbitopathie bei zugrundeliegendem Morbus Basedow führte.

Diskussion und Fazit

Bei den allergischen Konjunktivitiden unterscheidet man zwischen der saisonalen (durch Gräser-, Baum-, Getreidepollen und Schimmelsporen ausgelöst), der akut-episodischen (durch Tierhaare ausgelöst) und der perennialen (z. B. durch Hausstaubmilben ausgelöst) Konjunktivitis. Sie ist eine Typ-I-Allergie mit den klassischen Symptomen der Sofforttypreaktion: erhöhte Gefäßpermeabilität und Vasodilatation.

40 % der perennialen Konjunktivitiden sind infektiös, 40 % allergisch und die restlichen 20 % fallen in die Gruppe der unter dem Akronym „NANIPEK“ (nicht-allergische, nicht-infektiöse perenniale Konjunktivitiden) zusammengefassten Konjunktivitiden. Hierzu zählen differenzialdiagnostisch die irritative Konjunktivitis, das Trauma, die Keratokonjunktivitis sicca, die Rosazea und die endokrine Orbitopathie.

Beim Morbus Basedow handelt es sich um eine Autoimmunthyreopathie, bei der es zur Schilddrüsenstimulation durch Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) kommt. Die Inzidenz liegt bei etwa 35/100 000 Einwohner/Jahr und zeigt einen Altersgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Laborchemisch ist die Erkrankung durch eine Erhöhung von fT3 und fT4, ein supprimiertes TSH und einen erhöhten Titer der stimulierenden TRAK charakterisiert. Es findet sich sonografisch ein echoarmes Schallmuster und im Doppler eine Hyperperfusion. Die endokrine Orbitopathie ist die häufigste extrathyreoidale Manifestation.

Die Therapie besteht in der Regel aus der initialen Gabe eines Thyreostatikums für längstens 18 Monate, wobei bei mehr als der Hälfte der Betroffenen nach Absetzen der Medikation ein Rezidiv auftritt und die Indikation für eine definitive Therapie, wie der Radiojodtherapie oder der Operation, gestellt werden muss. Ein bestehender Exophthalmus bildet sich meistens nicht mehr zurück.

Typische Symptome der allergischen Konjunktivitis sind Pruritus, konjunktivale Injektion, Chemosis, Fremdkörpergefühl, Lidschwellung und Tränenfluss. Die endokrine Orbitopathie kann mitunter eine völlig damit übereinstimmende Symptomatik zeigen. Wie in dem hier aufgeführten Fall kann ein vor-liegender Exophthalmus wegweisend sein. Alle differenzial-diagnostischen Überlegungen sollten beim ersten Patientenkontakt betrachtet werden, um möglichst zeitnah eine weiterführende Diagnostik in die Wege zu leiten. Insbesondere muss beim Fehlen einer typischen Rhinitis an eine Konjunktivitis anderer Genese gedacht werden.

Literatur

1. Schröder K, Finis D, Meller S, Wagenmann M, Geerling G, Pleyer U: Saisonale allergische Konjunktivitis. Ophthalmologe 2017; 114: 1053 - 1065.
2. Reith W, Mühl-Benninghaus R: Orbita. Teil 2: Retrobulbäre Erkrankungen. Radiologe 2017; 57: 473 - 494.
3. Reinehr S, Joachim S: Das kleine 1x1 der Immunologie – Teil 23: Allergische Konjunktivitis. Allergo J 2015; 24(8): 14 - 15.

Oberstabsarzt Kathrin Seifert
E-Mail: kathrinseifert@bundeswehr.org 

Datum: 01.02.2019