Gilt die ‚Golden Hour‘ für die U. S. ­Streitkräfte noch?

Es sind wiederholte Aussagen des Joint Staff Surgeon der U. S. Streitkräfte im ersten Halbjahr diesen Jahres, die aufhorchen lassen und die Frage aufwerfen, ob sich die U. S. Streitkräfte von der ‚Golden Hour‘ (oder 10 - 1-2 Regel) als fachliche Planungsvorgabe verabschieden und zukünftig mit deutlich längeren Zeitfenstern rechnen, bis zu denen ein Verwundeter erweiterte Erste Hilfe erhalten soll, bzw. notfallmedizinisch oder notfallchirurgisch versorgt sein soll. Im Februar 2018 titelte die Marine Corps Times dann auch: „No guaranteed ‚golden hour‘ for Marines headed into the next big fight“(1). In dem Artikel, der seine Rede bei einem Navy Medical Symposium zusammenfasst, wird Rear Admiral Chinn zitiert mit: „The last 15 years of war we pretty much adapted to the operational environment and dominated it. We are not going to have all the advantages we have now.”(1)

Die ‘Golden Hour’ im U. S. Military Health System

Ausgehend von amerikanischen Untersuchungen zu Überlebensraten im Vietnam Krieg und Publikationen von Dr. Adams Cowley aus dem Jahr 1975 („first hour after injury will largely determine a critically-injured person’s chances for survival“) war die ‚Golden Hour‘ und ihr Einfluss auf Überlebensraten Bestandteil vielfältiger amerikanischer Studien.(2)

Es war schliesslich U. S. Verteidgungsminister Robert Gates, der in einer Rede am 16. September 2009 den Begriff der ‚Golden Hour‘ vor dem Hintergrund der Gefallenenzahlen in Afghanistan als amerikanischen ‚Standard‘ für die Evakuierung von Verwundeten vom Ort der Verwundung auf dem Gefechtsfeld zur Role 3 Versorgung unterstützte. Dies unterstrich seine zuvor wiederholt geäusserte Auffassung, dass alle amerikanischen Verwundeten die notfallmedizinische und notfallchirurgische Versorgung in weniger als einer Stunde erreichen sollten.(2)

Zweifelsfrei hat neben der Verbesserung des passiven Schutzes von U. S. Soldaten, der hohen Verfügbarkeit von Medevac Hubschraubern, dem Einsatz moderner Verfahren der Verwundetenversorgung auch das Einhalten dieser Zeitvorgaben zu historisch hohen Überlebensraten amerikanischer Verwundeter in den letzten Einsätzen geführt. Gleichzeitig waren die amerikanischen Streitkräfte in den Kriegen im Irak und Afghanistan aber insbesondere in der Lage, den Raum zu dominieren, die Lufthoheit zu halten und damit durch den Einsatz von Medevac-Hubschraubern in den allermeisten Fällen eine Evakuierung innerhalb einer Stunde zu einer weiterführenden sanitätsdienstlichen Versorgung sicherzustellen.

Obwohl die ‚Golden Hour‘ nach den Äusserungen von Verteidigungsminister Gates gelebter ‚Standard‘ der U. S. Streitkräfte in den Einsätzen wurde und die Einsatzplanung der U. S. Streitkräfte in den Konflikten der letzten Jahre stets ausreichende und zeitgerechte Medevac Kapazitäten vorsah, überrascht es, dass die Definition der „Golden Hour‘ und die konkreten Zeitvorgaben (10 Minuten - 1 Stunde - 2 Stunden) als verbindliche Planungs- oder Behandlungs-Standards niemals Eingang in U. S. Vorschriften fanden. Während NATO Dokumente (wie z. B. die AJP-4.10) die Zeiten als ‚Clinical Timelines‘ oder als ‚Planning Timelines‘ aufführen, sucht man diese Definition und Festlegung in U. S. Vorschriften vergebens. Lediglich die Festlegung, dass Verwundete frühzeitig oder zeitgerecht (‚timely‘) zu evakuieren sind, findet sich in U. S. Dokumenten, wie z. B. der U. S. Army ATP 4 - 02.2 (Medical Evacuation). Und auch die Kategorisierung zur Evakuierung Verwundeter in der ATP 4 - 02.2 nennt zwar Zeitlinien, jedoch nur um eine Priorisierung zu ermöglichen (z. B. ‚Urgent Evacuation within a maximum of 1 hour‘). Dies stellt jedoch definitv keine Gleichsetzung mit einer Planungsvorgabe zur Einhaltung der ‚Golden Hour‘ dar. Die Äusserungen des U. S. Verteidigungsministers und die praktische Anwendung der ‚Golden Hour‘ in den Einsätzen der U. S. Streitkräfte der letzten zwei Jahrzehnte führten niemals zu einer Anpassung der Vorschriftenlage und wurden demzufolge niemals ‚Policy‘ oder ‚Grundsatz‘ der amerikanischen sanitätsdienstlichen Unterstützung. Vielmehr sind sie als ein Versprechen oder eine Garantie an die U. S. Soldaten in den laufenden Einsätzen zu interpretieren, ihre sanitätsdienstliche Versorgung an den Zeitlinien auszurichten, sofern es die Operationsführung erlaubt.

Was hat sich nunmehr im Verständnis der U. S. Streitkräfte geändert, das den Joint Staff Surgeon veranlasst, dieses Versprechen zukünftig nicht mehr zu garantieren?

Betrachtet man die beschriebene reine Vorschriftenlage, so ist damit in den aktuellen Äusserungen des Joint Staff Surgeon keine grundsätzliche Abkehr von den bisher gültigen U. S. Prinzipien zur frühzeitigen/zeitgerechten Evakuierung und Versorgung zu erkennen. Was sich jedoch deutlich geändert hat, ist die aktuelle Bewertung der Bedrohungslage der U. S.A. und die Bewertung potenzieller Feindkräfte, die aufgrund technischer Entwicklungen heutzutage über gleichwertige (‚near-peer‘ Enemy) oder sogar teilweise höhere Fähigkeiten verfügen und damit die Dominanz der U. S. Streitkräfte in Konflikten unterbinden oder teil- bzw. zeitweise einschränken können. Die davon abgeleiteten U. S. Konzepte (u. a. Multi Domain Battle Concept) sehen einen wahrscheinlich isolierteren Einsatz kleinerer Einheiten, eine hohe Anzahl konventioneller Kräfte im Einsatz (‚Larger Formations‘) und u. a. eine zeitweise fehlende Lufthoheit vor. Der Kampf gegen gleichwertige Gegner wird die Bewegung eigener amerikanischer Kräfte (‚Anti Access and Area Denial‘) und die Möglichkeiten zur jederzeitgen Evakuierung deutlich einschränken. Verbesserte Waffenwirkungen und höhere Reichweiten führen zudem zu höheren Ausfallraten innerhalb kurzer Zeitfenster. Dies bedeutet wiederum für das U. S. Military Health System, dass es zukünftig trotz umfassender Planung der Behandlungseinrichtungen und ausreichender Medevac Kräfte innerhalb gültiger Zeitlinien, verstärkt in der Lage sein muss, bei Störungen der Evakuierungsmöglichkeiten, Verwundete gegebenenfalls länger vor Ort in allen Behandlungsebenen behandeln zu können (‚Prolonged Care‘), kleinere Gruppen von Einsatzkräften in isolierten Lagen versorgen zu können und die Kapazitäten zur Evakuierung über grosse Distanzen und zur Versorgung einer hohen Anzahl Verwundeter vorzuhalten.

Die aktuellen Fähigkeiten, z. B. des U. S. Army Sanitätsdienstes sind jedoch den Einsatzerfordernissen im Irak oder in Afghanistan angepasst. Nach der Selbst- und Kameradenhilfe und der ersten sanitätsdienstlichen Versorgung auf Grundlage der TCCC Prinzipien, stellt die schnelle Evakuierung mit z. B. Blackhawk UH-60 Hubschraubern den bewährten Standard dar. Das Combat Support Hospital (CSH) der U. S. Army verfügt über eine maximale Bettenkapzität von 248 Betten und wird nicht mobil, wenig flexibel und wenig modular an einem oder mehreren Orten zentral vorgehalten. Forward Surgical Teams können bei besonderen Lagen als nicht modulares System vorstationiert werden, um die Zeitlinien zur ersten notfallchirurgischen Versorgung zu verkürzen. Wesentliche Fähigkeiten für die neuen Einsatzerfordernisse sind jedoch in den sanitätsdienstlichen Einheiten der U. S. Streitkräfte nicht vorhanden. Die Fähigkeit zum ‚Prolonged Care‘ bei verzögerter Evakuierung in allen Behandlungsebenen ist ebenso wenig vorhanden wie die Verfügbarkeit flexibler, modularer und kleiner Elemente zur Durchführung der ‚Damage Control Surgery‘ oder ausreichende Kapazitäten bei erhöhtem Verwundetenaufkommen. Der U. S. Army Sanitätsdienst hat daher das Thema ‚Prolonged Care‘ als die derzeit wesentliche Fähigkeitslücke beschrieben.

Aktuelle Projekte der Weiterentwicklung im U. S. Army Sanitätsdienst sollen daher die erkannten Fähigkeitslücken schließen. Die im Folgenden beschriebenen ausgewählten Projekte zeigen, wie die Möglichkeiten des ‚Prolonged Care‘ sowie die Modularität verbessert werden soll. Gleichzeitig wird in diesen Projekten deutlich, wie erweiterte Fähigkeiten näher an den Ort der Verwundung gebracht werden sollen.

Das Projekt ‚Expeditionary Combat Medic‘ (ECM) ist z. B. darauf ausgelegt, den Combat Medic der U. S. Army (MOS 68W), über seine Kenntnisse in der taktischen Verwundetenversorgung hinaus, verstärkt in den Bereichen ‚Prolonged Care‘, ‚Force Health Protection‘ und ausgewählte Themen der medizinischen Grundversorgung auszubilden, damit er in der Lage ist, bei verzögerter Evakuierung über die erste Stunde hinaus, das Überleben und die Versorgung seiner Patienten bis zur erforderlichen definiten sanitätsdienstlichen Versorgung für bis zu 24 Stunden unter direkter oder indirekter Überwachung eines Arztes oder Physician Assistant zu ermöglichen. Der ECM absolviert hierzu eine 26-wöchige Zusatzausbildung, die ihn autarker einsetzbar macht und fachlich die Lücke zur nächsten Behandlungsqualität (Physician Assistant, bzw. Arzt in der Battalion Aid Station) verkleinern soll. Fachlich ergänzt eine klinische Phase sowie die Forderung nach einer Auffrischausbildung die theoretische Grundlagenausbildung in den Bereichen medizinsche Grundlagen, klinische Fachgebiete, medizinische Grundversorgung, erweiterte Traumaausbildung sowie vorbeugender Gesundheitsschutz.

Gleichzeitig wird mit der Weiterentwicklung des Forward Surgical Teams (FST) zum Forward Resuscitative & Surgical Team (FRST) der Ansatz verfolgt, verstreuten kleinen Gruppierungen von Einsatzkräften leichtere, flexiblere und modularere sanitätsdienstliche Kräfte zur Sicherstellung der Role 1 und 2 Versorgung, die damit auch näher am Ort der Verwundung eingesetzt werden können, anzubieten. Konnte bisher das FST, bestehend aus 20 Personen, Damage Control Surgery nur als komplette Einheit sicherstellen und für maximal 72 Stunden bis zu 30 Verwundete versorgen, soll das FRST zukünftig modular entweder den Einsatz als Ganzes (20 Personen; Fähigkeiten analog FST) oder mit zwei gleichwertigen ‚Resuscitative and Surgical Elements‘ z. B. für den überschlagenden Einsatz (jeweils 10 Personen; 12 Vwu bis zu 72 Stunden) oder mit zwei herausgelösten ‚Surgical Elements‘ zur Unterstützung kurzfristiger Operationen (jeweils 6 Personen; 4 Vwu über 24 Stunden) ermöglichen.

Verbesserte Modularität und höhere Flexibilität sind auch die Planungsabsichten zur Weiterentwicklung des ‚Combat Support Hospitals‘ (CSH) zum zukünftigen ‚Field Hospital‘ (FH). Ermöglichte das CSH nur eine sehr geringe Modularität, soll das Field Hospital zukünftig über ein Field Hospital Kernelement verfügen (1 OP mit zwei Tischen, 32 Betten, davon 12 ICU, u. a. CT, 165 Pers.), das durch ein Führungselement (27 Pers.) geführt wird und durch ein chirurgisches Ergänzungsmodul (1 OP mit zwei Tischen, 24 ICU Betten, weitere klinische Fachgebiete, 66 Pers.), ein medizinisches Ergänzungsmodul (32 Betten, davon 12 ICU, weitere klinische Fachgebiete, 46 Pers.) und/oder ein stationäres Pflegemodul (60 Betten, 33 Pers.) bei Bedarf erweitert werden kann. 

‚(T)ransformin the concept of the golden hour into one bound not by the time to reach traditional echelons of care or fixed facilities, but the time until enhanced resuscitative capability can be delivered to the injured troop, regardless of location or need for transport.”(3)

Zusammenfassend konzentrieren sich die beschriebenen aktuellen Weiterentwicklungen des Army Sanitätsdienstes darauf, erkannte Fähigkeitslücken zu schliessen, Fertigkeiten des ‚Prolonged Care‘ verstärkt auszubilden, die Modularität von Behandlungseinrichtungen zu erhöhen und erweiterte Fähigkeiten näher an den Ort der Verwundung zu bringen. Die Fähigkeit, Verwundete auch bei verzögerter Evakuierung über einen Zeitraum von bis zu 24 oder 72 Stunden zu versorgen sowie die beabsichtigte verbesserte Modularität und Flexibilität der Behandlungseinrichtungen, zielen bewusst darauf ab, auch zukünftig dem operativen Tempo der Einsatzkräfte folgen und auch zerstreute Einsatzkräfte umfänglich versorgen zu können. Eine bewusste Abkehr von der ‚Golden Hour‘ oder der ‚10 - 1-2 Regel‘ als Planungsvorgabe ist damit aus meiner Einschätzung heraus auf amerikanischer Seite nicht das Ziel dieser Weiterentwicklungen. Gleichwohl ist aber auch nicht absehbar, dass die bisher als ‚Standard‘ angewandte ‚Golden Hour‘ zeitnah Eingang in U.S Vorschriften als definierte Planungsvorgabe haben wird. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die ‚Golden Hour‘ so wie bisher auch bei der sanitätsdienstlichen Planung für Einsätze Berücksichtigung findet, sofern es eben der Einsatz ermöglicht. ‚Prolonged Care‘ wird aber auch kein Ersatz für eine gewissenhafte Planung einer zeitgerechten Evakuierung und ebengerechten Versorgung werden. Vielmehr folgen die aktuellen Weiterentwicklungen und die Beschreibung des ‚Prolonged Care‘ als der wichtigsten Fähigkeitslücke im U. S. Army Sanitätsdienst einer nüchternen Auswertung der eigenen Lage und insbesondere der Bewertung der ‚near peer‘ Feindlage. Die dargestellten Beispiele der aktuellen Weiterentwicklungen des Army Sanitätsdienstes sind daher eher als Ansätze zu verstehen, die sanitätsdienstliche Versorgung zukünftig mit kleineren modulareren Elementen nah am Ort der Verwundung sicherzustellen, erweiterte sanitätsdienstliche Fähigkeiten vor Ort abzubilden, um auch bei verzögerter Evakuierung den Anteil der Überlebenden bis zum Erreichen der nächsten Behandlungseinrichtung hoch zu halten. 

Korrespondenzadresse des Autors:
Oberstarzt Dr. Kai Schlolaut
kai.s.schlolaut2.fm@mail.mil

Quellen:

1. Snow, Shawn: No guaranteed ‚golden hour‘ for Marines headed into the next big fight; Marine Corps Times, 15. Feb 2018
2. Hudak, Joseph LTC: The Origins of the ‘Golden Hour’ of Medical Care and its Applicability to Combat Medicine; US Army Command and General Staff College Thesis; Ft. Leavenworth, 6. Dec 2015
3. Rasmussen, Todd COL et al.: In the ‘Golden Hour’; Army AL&T Magazine, Jan-Mar 2015
   http://jts.amedd.army.mil/
   https://prolongedfieldcare.org/
   https://www.deployedmedicine.com/

Datum: 05.11.2018

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 3/2018