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WIE VIEL FUßCHIRURGIE BRAUCHT DIE BUNDESWEHR?

How much Specialization in Foot Surgery is necessary in Military Medicine?



Aus der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie (Leitender Arzt: Oberstarzt Dr. F. Rauhut) des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (Chefarzt: Flottenarzt Dr. W. Titius)



Mirko Weinrich und Frank Rauhut

Die Chirurgie des Fußes hat in den letzten Jahren eine durchgreifende Renaissance und enorme Beachtung erlangt. Beschwerden, Fehlstellungen und Verletzungsfolgen des Fußes sind auch in der truppenärztlichen und spezialisierten Sprechstunde der Bundeswehrkrankenhäuser tägliche Problemfälle.

Methoden:

Es werden die Besonderheiten der Fußerkrankungen in der Militärmedizin und die Bedeutung für die konservative und operative Ausrichtung einer chirurgischen Abteilung in Einrichtungen der Bundeswehr dargestellt.

Ergebnisse:

Die Fußchirurgie bleibt ein zentraler Bestandteil der orthopädisch-chirurgischen Sprechstunde in der Bundeswehr. Die aktuelle Facharztweiterbildung erlaubt keine umfassende Ausbildung auf diesem Gebiet mehr. Festzustellen ist, dass die konservative Therapie Schwerpunkt der Behandlung von Fußerkrankungen ist und besonders geschult werden muss.

Schlussfolgerungen:

Die aktuellen Anforderungen und Entwicklungen zeigen, dass entsprechend dem zivilen Spezialisierungstrend Kompetenz auf dem Gebiet der Fußchirurgie in der Bundeswehr vorgehalten werden muss.  Summary

Background:

The relevance of reconstructive surgery of the foot has changed to a growing importance over the recent years. Diseases and injuries of the foot are familiar aspects in the military orthopaedic outpatient department.

Method:

Regarding the conditions of military personal we here indicate the importance of the specialization in foot surgery compared to orthopaedic care in civilian institutions by own experiences.

Results:

Diseases and injuries of the foot are still a central part of the orthopaedic outpatient area in the German Armed Forces. The current education in Orthopaedic and Trauma Surgery is not sufficient to provide specific knowledge in this topic. The non-operative treatment of the foot is the leading component of handling foot problems.

Conclusions:

The current requirements and developments show that following the civilian specialization the military medical institutions need a foot surgeon in the outpatient area and the operating theater.

Einführung

Seit sich Mitte des 19. Jahrhunderts erste Methoden zur Behandlung von Vorfußdeformitäten entwickelten, nahm im Laufe der Zeit die Anzahl von Operationstechniken und der dazu verwendeten Implantate und Instrumente unüberschaubar zu. Bereits Payr stellte 1925 zur Behandlung des Hallux valgus fest:

„Die Operationsmethoden zur Behandlung des Hallux valgus mehren sich seit einigen Jahren in bemerkenswerter Weise. Chirurgen und Orthopäden wetteifern im Ersinnen neuer Heilpläne, der Abänderung und Verbesserung bekannter Verfahren. Das erscheint mir kein gutes Zeichen“ (1). Nachdem bis in die 1990er Jahre bekannte Verfahren lediglich neu beschrieben oder variiert wurden, erlangte die Fußchirurgie anschließend durch die technischen Fortschritte wie stabilere, schlankere Implantate, Gelenkersatzmaterialien oder arthroskopische Techniken einen ungeahnten Vorschub. Zusätzlich wurden alt bewährte Therapiekonzepte durch neue Erkenntnisse der Anatomie und Biomechanik des Fußes völlig neu betrachtet. Das berechtigte zunehmende Interesse an der Fußchirurgie resultierte in verschiedenen fußchirurgischen Gesellschaften allein im deutschen Raum, welche nun ihrerseits durch Zertifikate, Kurse und Tagungen zur weiteren Verbreitung beitragen. Die Subspezialisierung des chirurgischen Faches hat nun die Fußchirurgie erreicht, sodass zumindest in überregionalen Kliniken eine Sektion „Fußchirurgie“ regelmäßig zu finden ist.

Im vorliegenden Beitrag soll anhand von Literaturrecherchen und eigener klinischer Erfahrungen ein Überblick über die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten in der „Fußchirurgie“ gegeben werden.

Konservative Behandlung von Fußbeschwerden

Die zunehmende Anzahl der fußchirurgischen Eingriffe beispielhaft am Hallux valgus lässt vermuten, dass im Vertrauen auf neue Techniken die Indikation zur Operation zu weit und zu früh gestellt wird. Dadurch sind letztendlich die Ergebnisse und damit sowohl der Operateur als auch der Patient unzufrieden.

In der Begeisterung für das moderne operative Vorgehen am Fuß und Sprunggelenk werden häufig zu Beginn der ärztlichen Behandlung die klinische Untersuchung und die konservativen Therapiemöglichkeiten vergessen. Allein mit einer strukturierten klinischen Untersuchung und einfachen radiologischen Bildgebung lassen sich klare Kriterien zur Therapiewahl erarbeiten. Hier steht in den meisten Fällen an erster Stelle das Ausschöpfen der nichtoperativen Therapiemöglichkeiten. Dazu wiederum bedarf es aber einer genügenden Ausbildung und Erfahrungen auf diesem Gebiet, die heute nur noch schwer zu erlangen sind.

Die Neuordnung der chirurgischen Fächer hat zur Zusammenlegung der „alten“ Orthopädie mit der Unfallchirurgie geführt. Neben allen Vorteilen können aber durch die Konzentration des Fachwissens im Rahmen der Ausbildung – trotz deskriptiver Implementierung in den Leistungskatalog – viele orthopädische und auch unfallchirurgische Wissensinhalte nicht mehr in ausreichender Tiefe weitergegeben werden. So verkümmern Inhalte der Kinderorthopädie, der technischen Orthopädie ebenso wie Schwerpunkte in der Unfallchirurgie zu Randgebieten, denen der heutige Weiterbildungsassistent nicht mehr begegnet. Grundlagen der Einlagenversorgung oder orthopädietechnische Kenntnisse können kaum noch vermittelt werden.

Die Fußchirurgie ist weit mehr als das Operieren von krummen Füßen. Der Schwerpunkt liegt in der Sprechstunde, da hier alle Weichen der weiteren Therapie gestellt werden. Die adäquate Behandlung setzt beim behandelnden Arzt spezifische Kenntnisse der Anatomie, Biomechanik, Physiologie, der orthopädietechnischen Versorgungsmöglichkeiten und selbstverständlich der operativen Techniken und ihrer differenzierten Anwendung voraus. Die komplexe Konstruktion Fuß lässt sich nicht allein mit modernen bildgebenden Diagnostika erkunden; eine diffizile klinische und vor allem funktionelle Untersuchung aufbauend auf den oben genannten Kenntnissen ist der Schlüssel für die Diagnosefindung.

Darüber hinaus ist die Gesprächsführung mit dem Patienten von grundlegender Bedeutung für die Erwartungshaltung im weiteren Vorgehen. Es gibt genügend Beispiele von Fehlstellungen und Veränderungen der Füße, die sich eindrucksvoll darstellen, aber keine Beschwerden verursachen. Das große Spektrum der Knick-, Senk- und Spreizfüße, des Hallux valgus oder der angeborenen Fehlbildungen ist auch in unserer Sprechstunde immer wieder Grund zur selbst oder fremd veranlassten Konsultation. Hier muss der diagnostische oder gar therapeutische Aktionismus gebremst werden – ein beschwerdefreier Fuß ist ein gesunder Fuß (Abb 1)!

Darüber hinaus vom Patienten akzentuierte kosmetische Ansprüche sollten grundsätzlich und vor allem in den Bundeswehrkrankenhäusern keine Rolle bei Therapieentscheidungen spielen. Bei relevanten, behandlungsbedürftigen Veränderungen müssen dem Patienten dann aber alle Möglichkeiten der konservativen Therapie stufenweise aufgezeigt werden.

Schließlich muss der Patient beim Erwägen operativer Maßnahmen von Anfang an über den Umfang des Eingriffs und vor allem die häufig sehr langwierige Nachbehandlung in Kenntnis gesetzt werden.

Operative Behandlung

Der Fuß ist eine anatomische Besonderheit mit einer komplexen dreidimensionalen Konstruktion aus 26 kleinen Knochen, die nahezu bei jeder Bewegung ineinander wirken.

Ähnlich wie die Hand, ist der Fuß empfindlicher gegenüber Eingriffen als andere Extremitäten, da eine großzügige Weichteildeckung fehlt. Hinzu kommt, dass Interventionen am Fuß unweigerlich die Mobilität im Alltag und Beruf einschränken.

Nur die wenigsten operativen Eingriffe sind in kurzer Zeit ausgeheilt und erlauben wieder eine uneingeschränkte Belastung. Die meisten Operationen führen zu lang anhaltenden Problemen im Fuß. Die biologische Heilungsdauer bei zum Beispiel Arthrodesen kann drei Monate und länger betragen; eigene Nachuntersuchungen bei Halluxvalgus- Patienten zeigen Beschwerden wie Wetterfühligkeit, Bewegungseinschränkungen und reduzierte Sportbelastbarkeit bis zu einem Jahr nach der Operation.

Das Spektrum der fußchirurgischen operativen Techniken lässt sich durchaus mit der Handchirurgie vergleichen. Nicht ohne Grund wird von einigen orthopädischen Fachgesellschaften eine eigene Zusatzbezeichnung „Fußchirurgie“ eingefordert. Es bedarf schon einer ausreichenden Erfahrung, um in der Sprechstunde mit dem Patienten an Hand der vorliegenden Diagnostik die optimale chirurgische Strategie mit allen Facetten zu besprechen. Als Beispiel sei hier die Krallenzehe genannt. Bereits bei diesem „kleinen Problem“ wird in vielen Kliniken und Praxen alleinig die Resektionsarthroplastik nach Hohmann gewählt. Vielen Behandlern ist unbekannt, dass bereits hier eine große Anzahl gelenkerhaltender und nicht gelenkerhaltender Operationen (Sehnentransfer, Arthodese, diaphysäre Osteotomie, Hohmann- Operation, Kombinationen der genannten Techniken) zur Verfügung steht. Betrachtet man komplexe Veränderungen wie dekompensierte Knickfüße, Osteomyelitiden oder angeborene Fehlbildungen,< sind schon sehr differenzierte Operationskenntnisse erforderlich.

Fußchirurgie und Militärmedizin

Unbestritten ist der Fuß teilstreitkraftübergreifend seit jeher das am meisten beanspruchte Element des Bewegungsapparates des Soldaten. Lässt man die kriegs- und kampfbedingten Verletzungen außer Acht, so ist die Marschfraktur das klassische Beispiel einer „Soldatenkrankheit“ des Fußes, welche bereits im 19. Jahrhundert Beachtung in der Literatur fand (5). In den nachfolgenden Jahrzehnten bis zur Gegenwart sind die Prävalenz, Ursachen und Behandlungskonzepte sowie das Outcome sehr gut untersucht (2, 3, 6). Die militärische Fußsprechstunde ist aber wesentlich vielfältiger und schon lange nicht mehr allein auf belastungsinduzierte oder kriegsbedingte Verletzungen reduziert. Betrachtet man die übrigen Ursachen von Fußbeschwerden, so ist die Datenlage wesentlich dürftiger. Die eingehende Literaturrecherche lässt im Bereich der Militärmedizin eine genaue Analyse zur Häufigkeit von Erkrankungen des Fußes, die Anzahl der nachfolgenden Operationen und zum Beispiel auch die Auswirkungen auf die Dienstfähigkeit unter zeitgenössischen Aspekten vermissen.

Die Anzahl der betreffenden Patienten in unserer Fußsprechstunde und die häufigen nachfolgenden, nicht nur operationsbedingten, Dienstausfälle erscheinen dabei sehr hoch. Es müsste also ein großes militärmedizinischen Interesse darin liegen, die Beschwerden und Erkrankungen des Fußes des Soldaten einer genaueren Untersuchung zu unterziehen.

„Fußschmerz“ in der Bundeswehr

Am Anfang des Behandlungspfades steht der Truppenarzt. Er wird mit dem schmerzhaften Fuß konfrontiert und muss entscheiden, inwieweit er Diagnostik und Therapie einleitet. Da nur sehr wenige Ärzte in diesen Funktionen über fachorthopädische beziehungsweise -chirurgische Kenntnisse verfügen, gelangen Patienten mit „Fußschmerz“ nahezu ungefiltert in die Sprechstunde der Facharztzentren und Bundeswehrkrankenhäuser. Während zivile Krankenhäuser in der Regel im Rahmen einer Indikationssprechstunde den bereits fachorthopädisch vorbehandelten Patienten begegnen, ist die fußchirurgische Sprechstunde in unserer Abteilung gekennzeichnet durch überwiegend harmlose Erkrankungsbilder. Nur ein geringer Anteil muss der operativen Versorgung zugeführt werden (Tab 1).

Die Fußchirurgie bleibt ein zentraler Bestandteil der orthopädisch-chirurgischen Sprechstunde in der Bundeswehr. Die aktuelle Facharztweiterbildung erlaubt keine umfassende Ausbildung auf diesem Gebiet mehr. Festzustellen ist, dass die konservative Therapie Schwerpunkt der Behandlung von Fußerkrankungen ist und besonders geschult werden muss.

Immer wieder führt zum Beispiel die Diagnose „Knick-, Senk- oder Spreizfuß“ Soldaten in unsere Sprechstunde. Hier ist es selbst für den erfahrenen „Allgemeinchirurgen“ oft schwierig, krank von gesund zu unterscheiden.

Besondere Schwierigkeiten bereitet der schmerzhafte Fuß ohne äußere Auffälligkeiten. Die Ursachen reichen von einer temporären Belastungsinsuffizienz bis zu spezifischen Veränderungen wie dem Tarsaltunnelsyndrom, angeborenen Koalitionen bis zu seltenen Osteonekrosen und Tumoren (Abb 2 und 3). Die diffizile Untersuchung kann Erfahrenen den richtigen Weg aufweisen. Besonderes Fingerspitzengefühl ist gefragt, wenn Beschwerden bereits in erster Instanz sowohl zu auferlegten Dienstfähigkeitseinschränkungen als auch als nicht relevant eingestuft werden. Hier sind häufig militärmedizinische und -gutachterliche Aspekte von Anfang in die Therapieplanung mit einzubeziehen.

Im Unterschied zum zivilen Klientel finden sich Patienten, die eine geringe Pathologie aufweisen, zum Beispiel einen gering ausgeprägten Hallux valgus, in ihrer spezifischen militärischen Belastung und im Schuhwerk aber eingeschränkt sind. Hier ist dann eine Operation erforderlich, während der zivile Patient mit Einlagen, Schuhzurichtung oder Belastungsanpassung und Ähnliches gut zu führen ist (Abb 4). Besonderes Augenmerk ist auf die zu erwartende Einschränkung der Dienstverwendungsfähigkeit und die -ausfallzeiten zu richten. Nahezu jede Operation an den Füßen beinhaltet eine Minderung der Belastbarkeit im Dienst über Wochen und Monate.

Da es sich um überwiegend elektive Eingriffe handelt, muss mit dem Patienten offen hinsichtlich der dienstlichen Belange ein zeitlicher Therapieplan entworfen werden. Die Auswirkungen auf die Auslandseinsatztauglichkeit oder gutachterliche Bewertung im Rahmen eines Laufbahnwechsels können enorm sein. Besonders schwierig wird das Feststellen einer gravierenden Fußfehlform oder Erkrankung bei aktiven Soldaten, die offensichtlich bereits mit dieser Problematik ihren Dienst aufgenommen haben, wobei Beschwerden erst unter den spezifischen Belastungen des Militärdienstes klinisch apparent werden.

Hier muss genau überlegt werden, ob eine aufwendige Operation mit langer Ausfallzeit angebracht ist, oder nicht eher die Dienstfähigkeit in Frage gestellt werden muss.

Wie vorab angemerkt, ist unseres Wissens eine aussagefähige Statistik zu Erkrankungen des Fußes in der nationalen und internationalen Militärmedizin nicht vorhanden.

Vorgehen und Erfahrungen am Bwkrhs Berlin

Wir führen einmal pro Woche eine fußchirurgische Sprechstunde durch. Es gelingt aus dienstorganisatorischen Gründen nicht immer, jeden Soldaten mit Fußbeschwerden in diese Sprechstunde zu integrieren. Ziel ist es daher, dass neben wechselnden Fach- und Assistenzärzten ein fußchirurgisch erfahrener Oberarzt diese Sprechstunde fachlich leitet.

Neben den üblichen bilddiagnostischen Mitteln ist ein Ganganalyselabor inklusive einer podometrischen Messung verfügbar. Hier konnten wir bereits vor Jahren Analysen bei verschiedenen Erkrankungen des Vor- und Rückfußes und des oberen Sprunggelenkes durchführen. Ebenso gelang es, anhand von 100 normalen, beschwerdefreien Soldaten ein standardisiertes „normales“ Druckverteilungsmuster des Fußes zu erhalten (7). Dieses dient uns als Ausgangsbasis zur Bewertung von Ganganalysen bei Fußbeschwerden, deren Ursache sich nicht aus der klinischen Untersuchung ergeben (Abb 5). Dieser Überlegung folgend, ist die Podometrie fester Bestandteil der täglichen orthopädischen Sprechstunde geworden und gibt Entscheidungshilfen in der Planung der operativen und konservativen Therapie.

Das häufigste bei uns operativ versorgte Krankheitsbild ist der Hallux valgus. Hier zeigen sich häufig die oben genannten Besonderheiten. Das Patientenkollektiv ist im Vergleich zu zivilen Kliniken anders zusammengesetzt: Es finden sich wesentlich mehr jüngere Patienten und vor allem junge Männer (Abb 6). Die veränderten persönlichen und dienstlichen Ansprüche gegenüber zivilen Patienten haben hier einen wesentlichen Anteil an der Indikationsstellung und dem operativen Management.

Das in unserer Abteilung entwickelte, an der klinischen, radiologischen und podometrischen Untersuchung ausgerichtete, Therapiekonzept erlaubt eine objektive Entscheidung über die Indikation und die Art des Verfahrens und die Auswahl einer individuellen Therapie mit etablierten Operationsverfahren. Es wird auch bei allen zivilen Patienten angewandt. Zu erwähnen ist hier die häufig unkritisch eingesetzte zusätzliche Korrektur der Kleinzehen und Mittelfußköpfchen.

Schlussfolgerungen

Die Fußchirurgie besitzt in der Militärmedizin unverändert einen hohen Stellenwert und wird diesen auch in Zukunft unter den Belastungsprofilen unserer Streitkräfte nicht verlieren. Eine fußchirurgische Expertise muss in jeder Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie der Bundeswehrkrankenhäuser vorgehalten werden. Ein oder zwei Fach-/Oberärzte sollten durch Hospitationen, Präparations- und Operationskurse aber auch durch Praktika in der technischen Orthopädie hinreichend ausgebildet und geschult werden. Betrachtet man die Gesamttätigkeit des „Fußchirurgen“, so darf nie vergessen werden, dass der überwiegende Anteil in der truppenärztlichen Sprechstunde und im konservativen Sektor vollbracht werden muss.

In den Bundeswehrkrankenhäusern besteht noch die einmalige Chance, sich nicht den ökonomischen Zwängen einer erlösorientierten zivilen Klinik unterwerfen zu müssen, sondern durch eine differenzierte und kritische Diagnostik klare Operationsindikationen erarbeiten zu können.

Dieses Vorgehen – zusammen mit einer offenen Patientenführung – hat unsere Abteilung zu einer festen Größe in der Zuweiserlandschaft wachsen lassen. Damit ist es also möglich nicht nur auf militärische sondern auch zivile Patienten zugeschnittene Expertise zu präsentieren.

Fotos: Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Literatur:

  1.  Payr E: Hallux valgus und Konstitutionspathologie. Zbl Chir 1925; 41: 2289-2291
  2. Kiuru M, Niva M, Reponen H, Pihlajamäki H: Bone Stress Injuries in Asymptomatic Elite Recruits, Am J Sports Med February 2005; 33(2): 272-276
  3. Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, Kmet JP: Distribution and natural history of stress fractures in U.S. Marine recruits., Radiology 1983; 146: 339-346.
  4. Milgrom C, Giladi M, Chisin R, Dizian R: The long -term follow up of soldiers with stress fractures, Am J Sports Med December 1985; 13(6): 398-440
  5. Foster FP. Pied forcé in soldiers. N Y Med J 1899; 69: 783-785
  6. Zeitlin A, Odessky I: „Pied Forcé” or “Deutschländer’s Disease”, Radiology 1935; 25: 215-222.
  7. Weinrich M, Rauhut F, Eine podometrische Analyse der plantaren Druckverteilung am gesunden Fuss des belasteten Soldaten, Hans-Hartwig-Clasen-Förderpreis 2001 der DGWMP.

Datum: 24.04.2012

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2012/2-3

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