Artikel: Wehrmedizinische Monatsschrift 8/2019

AUSBILDUNG ZUM „COMBAT FIRST RESPONDER“

Taktische Verwundeten-Versorgung und evidenzbasierte Leitlinien – ein Spannungsfeld?

Clemens Richter*, Stefan Markoff#

Zusammenfassung

Im Rahmen der zunehmenden terroristischen Bedrohungen im In- und Ausland werden Mitarbeiter unterschiedlichster Behörden in die Lage versetzt, lebensrettende Maßnahmen unter zeitkritischen, zum Teil lebensbedrohlichen Bedingungen, durchführen zu -müssen.

Die Ausbildungsinhalte und rechtlichen Rahmenbedingungen ziviler Rettungsdienstmitarbeiter unterscheiden sich teilweise erheblich von denen der taktischen Retter, obwohl die trainierten Pathophysiologien (Schuss-, Stich- Sprengverletzungen) sehr ähnlich sind. Während die Ausbildung des hauptamtlichen Rettungsdienstpersonals in sehr klare rechtliche und inhaltliche Vorgaben gefasst ist, existieren diese für den Bereich der tak-tischen Medizin nur bedingt.

Ein Vergleich beider „Ausbildungssysteme“ zeigt unterschiedliche, zum Teil gegensätzliche Empfehlungen, die für den Notfallpatienten unter Umständen fatale Folgen haben können.

Schlüsselwörter: Taktische Verwundeten-Versorgung, TREMA, CoTCCC, Chestseal

Keywords: tactical combat casualty care, TREMA, CoTCCC, chestseal

Einleitung

„Expertise Transfer from Military Medical Service“ fordert Professor Carli im Jahre 2017 in einem Lancet-Artikel, im Nachgang zu den Terroranschlägen von Paris [3].

Diese Forderung wird auf der Webseite der Arbeitsgemeinschaft (AG) „Taktische Medizin“, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zitiert und macht, neben der grundsätzlichen Existenz dieser AG deutlich, dass die Versorgungsstrategien kritisch kranker Patienten – in den Bereichen der Taktischen Verwundeten-Versorgung und des zivilen Rettungsdienstes – versuchen, sich immer mehr anzunähern und voneinander zu lernen [1]. Die Frage, ob sich diese beiden Versorgungsstrategien einfach kombinieren lassen und welche Konflikte dabei auftreten könnten, soll anhand von einigen ausgewählten Beispielen in diesem Beitrag betrachtet werden.

Hintergrund

Einige Soldaten der Bundeswehr sind in der besonderen Situation, sowohl zum Notfallsanitäter als auch auf dem Gebiet der Taktischen Verwundeten-Versorgung (TVV) ausgebildet worden zu sein. Beide Versorgungsstrategien basieren auf Leitlinien, welche von Fachgesellschaften herausgegeben wurden. Im Bereich des deutschen Rettungsdienstsystems ist die federführend von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. (DGU) herausgegebene S3 Polytraumaleitlinie, die auf dem Konsens von mehr als 20 Fachgesellschaften beruht, neben den Leitlinien des European Resuscitation -Council (ERC) eines der bekanntesten Beispiele.

Der Herausgeber der TVV Leitlinien in Deutschland ist die Tactical Rescue & Emergency Medicine Association e. V. (TREMA). Deren Leitlinien basieren im Wesent-lichen auf den TCCC Leitlinien des Committee of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) [12].

Die TCCC-Leitlinien unterscheiden zwischen den -Phasen „care under fire“ (Versorgung unter Beschuss), „tactical field care“ (Versorgung in teil-sicherem Bereich) und -„tactical evacuation care“ (Versorgung während des Transports). Die Phase „care under fire“ besteht so lange, wie Helfer bzw. Patienten unmittelbar gefährdet sind. Unter Beschuss erfolgt keine umfassende notfallmedizinische Versorgung; hier liegt der Fokus auf dem Gewinnen der Feuerüberlegenheit und der Rettung in eine -sichere Deckung. Lediglich einfache, schnell durchzuführende Maßnahmen zur Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen (z. B. Anlage eines Tourniquets) oder zur Vermeidung einer Atemwegsverlegung (z. B. Seitenlage) haben ihre Berechtigung.

Sobald eine Deckung erreicht wird, in der eine Bedrohung nicht mehr unmittelbar gegeben ist, geht die Versorgung in die Phase „tactical field care“ über. Den Besonderheiten der Überwachung und Behandlung während des Transports von Patienten trägt die Leitlinie mit den Vorgaben zur Phase „tactical evacuation care“ Rechnung [8].

Unterschiedliche Anforderungen

Bei genauerer Betrachtung der Rahmenbedingungen (gesetzliche Grundlage, Ausbildungsformat und Kompetenzen) fallen bereits erhebliche Unterschiede zwischen zivilen und taktischen Anforderungen an das tätige Personal auf.

In Deutschland ist mit dem Notfallsanitätergesetz vom Mai 2013 klar geregelt, dass nach einer Vollzeitausbildung von 3 Jahren ein Notfallsanitäter u. a. invasive und damit ansonsten grundsätzlich ärztliche Maßnahmen durchführen sowie bestimmte Medikamente verabreichen darf, um eine Verschlechterung der Situation des Patienten zu verhindern [2]. Dazu gehören u. a. das Anlegen eines i.v./i.o. Zugangs, die Anwendung extraglottischer Atemwegshilfen, die Thoraxpunktion und die Verabreichung von Ketaminen und Opiaten unter bestimmten Bedingungen. Der „Ärztliche Leiter Rettungsdienst“ trägt dabei die Verantwortung der Qualitätskontrolle und legt den genauen Rahmen des Maßnahmenkataloges fest.

Sowohl die Bundeswehr als auch einige deutsche Behörden und Spezialkräfte bilden Personal nach den Leitlinien der TREMA und des CoTCCC aus. Es gibt dabei zahlreiche Ausbildungsformate, deren Umfang von wenigen Tagen, z. B. TCCC-MP (Tactical Combat Casualty Care for Medical Personnel), bis hin zu mehreren -Wochen, z. B. beim Combat First Responder (CFR) -Bravo oder Ersthelfer Bravo Bundeswehr, reicht. Ein klarer Zusammenhang zwischen Ausbildungsumfang und den empfohlenen Maßnahmen wird von Seiten der -TREMA nicht formuliert. Ein CFR Bravo der Bundeswehr darf beispielsweise nach einer dreiwöchigen Ausbildung dieselben Maßnahmen wie ein Notfallsanitäter durchführen, wobei zusätzlich die Koniotomie und das Legen einer Thoraxdrainage Bestandteile der Ausbildung sind.

In einigen deutschen Behörden werden die Mitarbeiter in Krisenregionen alle zwei Jahre für eine Woche entsprechend der TREMA-Leitlinien ausgebildet. Inhalte des Grund- und Aufbaulehrgangs sind neben den Basismaßnahmen u. a. i.v./i.o. Zugang die Entlastungspunktion und die Koniotomie. Laut Fußnote 1 der TREMA-Leitlinien erfolgt die Durchführung der empfohlenen Maßnahmen in eigener Verantwortung und in Abhängigkeit der erlernten und beherrschten Fähigkeiten [12].

Spannungsfeld Leitlinie(n)

Bei der Ausbildung auf dem Gebiet der Taktischen Verwundeten-Versorgung kann sich aus den teilweise unterschiedlichen Vorgehensweisen, die in verschiedenen Leitlinien zugrunde gelegt werden, ein hochgradiges Spannungsfeld für die Trainingsteilnehmer ergeben. An zwei Beispielen soll dieses verdeutlicht werden:

Atemwegsmanagement

Die Abbildungen 1 und 2 zeigen das Vorgehen beim Atemwegsmanagement entsprechend der in Deutschland gültigen S3-Leitlinie der DGAI für den Rettungsdienst und der TREMA-Leitlinie. Beide empfehlen zum überwiegenden Teil ähnliche Maßnahmen und Eskalationsstufen, teilweise allerdings in verschiedener Reihenfolge und mit der Ausnahme der Maskenbeatmung, die in den Leitlinien der TREMA keine Rolle spielt. Bei beiden Vorgehensweisen werden u. a. hochinvasive Maßnahmen wie die endotracheale Intubation und die Koniotomie zur Atemwegssicherung empfohlen.

Wie bereits beschrieben, basieren die TREMA-Leitlinien auf den Leitlinien des CoTCCC, dennoch weichen sie im Punkt Atemwegsmanagement von den TCCC Leitlinien ab. TCCC empfiehlt folgende Maßnahmen [7]:

  • Kopf überstrecken,
  • Kinn anheben,
  • Nasopharyngealtubus,
  • extraglottische Atemwegshilfe,
  • Koniotomie.


Die Leitlinien der TREMA (Abbildung 1) empfehlen bei einem bewusstlosen Patienten mit Mittelgesichts- oder Atemwegstrauma folgende Maßnahmen [12]:

  • stabile Seitenlage,
  • Intubation (Narkose),
  • Koniotomie,
  • supraglottische Atemwegshilfe.


Zusammenfassend weicht die Empfehlung der TREMA im Punkt Atemwegsmanagement also nicht nur von der Empfehlung der DGAI/ Polytraumaleitlinie (Abbildung 2) ab, sondern auch von der ihr zugrunde liegenden TCCC Leitlinie.

Offene Thoraxverletzungen

Die Empfehlungen zur Versorgung offener Thoraxverletzungen unterscheiden sich erheblich voneinander. TCCC und TREMA empfehlen u. a. einen sofortigen luftdichten Verschluss einer offenen Thoraxverletzung mit Hilfe eines Okklusionsverbandes (Chestseal). Falls möglich, soll ein ventiliertes Chestseal verwendet werden. Ist dies nicht zur Hand, wird ein nicht ventiliertes Chestseal empfohlen [7, 12]. Im Falle eines sich aufbauenden Spannungspneumothorax und unter der Voraussetzung, der Anwender erkennt diesen, werden die Entfernung des Chestseals und eine Entlastungspunktion empfohlen – wobei erwähnt sei, dass in den Polytraumaleitlinien die Misserfolgsrate der Entlastungspunktion mit bis zu 58 % angegeben wird [5]. Vor diesem Hintergrund stellt sich uns die Frage, ob die Anwendung eines Chestseals die potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen rechtfertigt.

Die Leitlinien des ERC weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine offene Thoraxverletzung keinesfalls luftdicht verschlossen werden darf, aufgrund der lebensbedrohlichen Komplikation eines Spannungspneumothorax [6]. Die empfohlene Vorgehensweise ist, wie auch in den WHO Leitlinien [9] und im ATLS-Ausbildungsformat [10], ein nicht luftdicht verschließender Dreiseitenverband mit einer nicht klebenden Wundauflage oder zumindest ein steriles Abdecken.

Folgerungen

PhotoAbb 1.: Algorithmus zum Atemwegsmanagement Verwundeter gem. Leitlinien der TREMA [12, S. 7] In der Zusammenschau der vorgestellten Fakten ergeben sich aus Sicht der Autoren durchaus potenziell -hochgradige Spannungsfelder, wenn die „Expertise der militärischen Medizin“ ohne entsprechende Qualitätskontrollen in den zivilen Rettungsdienst integriert wird.

Es bleibt unbestritten, dass im Einzelfall Soldaten und Angehörige bestimmter Behörden in Bereichen ihren Auftrag erfüllen, in denen kurz- und mittelfristig keine klinische oder ärztliche Versorgung erreichbar ist. Unstrittig ist dabei, dass die Ersthelfer, welche in o.g. Gebieten eingesetzt sind, speziell auch unter taktischen Gesichtspunkten ausgebildet werden müssen. Was allerdings kritisch hinterfragt werden sollte, ist die Tatsache, dass der Zustand des Patienten durch die Komplikation einer durchgeführten Maßnahme unter Umständen erheblich verschlechtert und er sogar in Lebensgefahr gebracht werden könnte.

Dies wäre zum Beispiel der Fall, wenn eine offene Thoraxverletzung entsprechend der TREMA-Leitlinien mit einem Chestseal abgeklebt wird und der Patient daraufhin einen Spannungspneumothorax entwickelt, welcher vom Ersthelfer nicht erkannt wird oder bei dem die Entlastungspunktion nicht erfolgreich ist. Ein anderes Beispiel ist die aufgrund mangelnder Erfahrung, Übung und Ausbildung falsch gestellte Indikation zur Koniotomie oder Intubation, was den Patienten potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen (Blutung, Fehlintubationen, Laryngospasmus) aussetzt

Selbstverständlich bestehen diese Gefahren sowohl in der TVV als auch im zivilen Rettungsdienst. Die Anforderungsprofile an die Durchführenden sind jedoch qualitativ unterschiedlich. So ist die Forderung im zivilen Rettungsdienst, dass der dreijährig ausgebildete Notfallsanitäter unter den Vorgaben eines „Ärztlichen Leiters Rettungsdienst“ bestimmte Maßnahmen durchführt. Hiervon divergieren die Anforderungen an den „taktischen Retter“, der alle 2 Jahre für 1 - 3 Wochen trainiert wird und im Anschluss dann eigenverantwortlich entscheidet, welche Maßnahmen er sich zutraut und der diese dann in der Konsequenz auch durchführt.

PhotoAbb. 2: Algorithmus zum prähospitalen Atemwegsmanagement gem. S1 Leitlinie der DGAI [4, S. 71] Hier muss kritisch hinterfragt werden, in welchem Umfang ein „taktischer“ Ersthelfer, in Abhängigkeit seiner Ausbildung, Erfahrung und Übung, Maßnahmen in einer Leitlinie empfohlen bekommt. Ziel ist es in jedem Fall, dem Patienten auch tatsächlich zu helfen und nicht zusätzlich durch inadäquat durchgeführte Maßnahmen in Gefahr zu bringen. Das gilt vor allem dann, wenn in der kurzen Ausbildungszeit das Training der Basismaßnahmen (z. B. Blutstillung) aufgrund der Vermittlung invasiver Maßnahmen zu kurz kommt.

Ein weiteres Spannungsfeld auf diesem Gebiet besteht in der Frage, warum in der Taktischen Medizin überhaupt von den zivilen Leitlinien und Rahmenbedingungen abgewichen wird. Im Ergebnis bekommt ein Soldat der Bundeswehr in einem 3 Wochen dauernden Lehrgang quasi dieselben und sogar noch weitere hochinvasiven Maßnahmen vermittelt, wie ein Notfallsanitäter während einer 3-jährigen Ausbildung.

Im Internetauftritt der TREMA wird explizit daraufhin gewiesen, dass das korrekte Abarbeiten ziviler Algorithmen zu einer Verschlechterung des Zustands des Patienten und der eigenen Lage führen kann [11]. Aus Sicht der Autoren muss diese Aussage sehr differenziert betrachtet werden. Ziele von Algorithmen sind es, Entscheidungen zu erleichtern und zu beschleunigen sowie Abläufe zu standardisieren, um limitierte Ressourcen sinnvoll einzusetzen. Nicht das korrekte Abarbeiten eines Algorithmus verschlechtert die Situation, sondern möglicherweise eher das Abweichen von Algorithmen ohne konkrete Indikation hierfür.

Es ist unstrittig, dass in taktischen und Gefechtssituationen bestimmte Algorithmen nicht komplett und sofort abgearbeitet werden können und die Maßnahmen an die jeweilige Situation und Bedrohung angepasst werden müssen. Dies sollte nach Auffassung der Autoren jedoch kein Grund dafür sein, komplett neue Algorithmen aufzustellen, um sich mutmaßlich von der zivilen Rettungsmedizin abzuheben, vor allem weil sich die Pathophysiologie des traumatisierten Körpers in einer taktischen Situation nicht von der in anderen Situationen unterscheidet.

Die Autoren möchten an dieser Stelle ausdrücklich allen taktischen Ersthelfern danken, die mit ihrem Wissen und ihren Kompetenzen verantwortungsvoll umgehen.

Kernaussagen

Die Vorbereitung auf Einsatzszenarien, in denen eine zeitgerechte sanitätsdienstliche Versorgung nicht immer sichergestellt werden kann, erfordert eine fundierte und qualitativ hochwertige Ausbildung von taktischen Ersthelfern.

Es existieren verschiedene Ausbildungsformate im Bereich der taktischen Notfallmedizin, die teilweise unterschiedliche Algorithmen vermitteln und deren Leitlinien von denen der zivilen Rettungsmedizin (z. B. S3 Polytraumaleitlinie, Prähospitales Atemwegsmanagement) abweichen.

Es sollte kritisch hinterfragt werden, ob es im Rahmen der oftmals sehr begrenzten Ausbildungszeit sinnvoll ist, Maßnahmen zu empfehlen und zu trainieren, durch die der Zustand des Patienten potenziell verschlechtert werden kann.

Die Notwendigkeit, für die taktische Notfallmedizin neue und von S3-Leitlinien (höchstes Niveau eines wissenschaftlichen Konsensus) abweichende -Empfehlungen aufzustellen, sollte ebenfalls differenziert betrachtet werden.

Literatur

  1. Arbeitsgruppe Taktische Medizin – Wissenschaftliche Arbeitskreis Notfallmedizin der DGAI: Arbeitsgruppe Taktische Medizin. ; letzter Aufruf 12. Juni 2019.
  2. Bundesministerium Bundesamt der Justiz und für Verbraucherschutz: Gesetz über den Beruf der Notfallsanitäterin und des Notfallsanitäters (Notfallsanitätergesetz – NotSanG) vom 22. Mai 2013. ; letzter Aufruf 13. März 2019.
  3. Carli P et. al.: The French surgical services after the Paris and Nice terrorist attacks: what have we learnt? The Lancet 2017; 390: 2735 - 2738.
  4. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: AWMF-Leitlinie „Prähospitales Atemwegsmanagement“, Stand:
     26. Februar 2019. ; letzter Aufruf 11. Juni 2019.
  5. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie:. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten – Behandlung, Stand 1. Juli 2016. ; letzter Aufruf 1. März 2019.
  6. European Resuscitation Council (ERC): Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First Aid. ; letzter Aufruf 12. Juni 2019.
  7. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT): TCCC Guidelines for Medical Personnel, Stand: 1. August 2018. ; letzter Aufruf 1. März 2019.
  8. Neitzel C: Versorgung von Notfallpatienten in Bedrohungslagen. Notfall Rettungsmed. 2018; 21: 560 - 567.
  9. Reynolds T, Roddie N, Tenner A, Geduld H [editors]: Breathing Skill Station: Management of open Pneumothorax (Sucking Chest Wound). World Health Organisation and the International Committee of the Red Cross. Basic Emergency Care. 2018, : S. 157; letzter Aufruf 12. Juni 2019.
  10. S. Schulz-Drost S. T. Hauer T, P. Mörsdorf P, G. Matthes G: Thorax: B-Problem, in Flohé et al. [Hrsg] Schwerverletztenversorgung; Georg Thieme Verlag KG 2018: 84.
  11. TREMA e. V. Startseite. ; letzter Aufruf 12. Juni 2019.
  12. TREMA e. V.: Leitlinien der TREMA e. V. für Taktische Verwundeten Versorgung Version 3.0 von Oktober 2018.


* Ärztlicher Dienst der Bundesdienststellen, Berlin
# Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin

Zitierweise
Richter R, Markoff S: Taktische Verwundeten-Versorgung und evidenzbasierte Leitlinien – ein Spannungsfeld? WMM 2019; 63(8): 270-274.

Für die Verfasser
Oberstabsarzt Clemens Richter
Ärztlicher Dienst der Bundesdienststellen
Ida-von-Arnim-Str. 3 - 5, 10115 Berli
E-Mail: leitermedizinischerdienst@bnd.bund.de 

Datum: 04.10.2019