Artikel: M. Cornberg

Hepatitis C– heute heilbar, aber selten entdeckt

Ein typischer Fall

Michael, ein 47-jähriger Stabsfeldwebel aus Hannover, fühlt sich seit einiger Zeit zunehmend müde und hat einen Leistungsknick. Eine Blutuntersuchung beim Stabsarzt vor 6 Monaten war unauffällig. Etwas später bemerkt er, dass seine Augen einen gelblichen Schimmer haben. Er fährt in die Notaufnahme der Medizinischen Hochschule Hannover. Dort wird festgestellt, dass er eine Leberzirrhose und einen etwa drei Zentimeter großen Tumor in der Leber hat. Michael kann gar nicht begreifen, dass er eine Leberzirrhose haben soll, da er bislang nie richtig krank war und er auch nicht übermäßig viel Alkohol getrunken hat. Die Blutuntersuchungen ergeben die Diagnose einer chronischen Hepatitis C. Nach Abfrage der Risikofaktoren stellt sich heraus, dass er vermutlich schon seit mehr als 15 Jahren mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert ist. Er hatte im Alter von 17 Jahren mal kurzzeitig Drogen mit Freunden ausprobiert und sich in einem Tauchurlaub in Hurghada, Ägypten vor 18 Jahren eine kleine Tätowierung stechen lassen. 

Verlauf, Risikogruppen und Epidemiologie

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wird parenteral meist durch kontaminiertes Blut übertragen und die Infektion verläuft meist asymptomatisch. Eine symptomatische, akute HCV-Infektion mit Ikterus ist selten und tritt bei weniger als 20 % auf. Bei mindestens 80 % führt eine Infektion zu einem chronischen Krankheitsverlauf (>6 Monate positiver HCV-Nachweis) mit seltenen und oftmals nur unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Leistungsknick oder Druck im Oberbauch. Die leberspezifischen Symptome aus dem Fallbeispiel wie Ikterus oder Aszites treten häufig erst im Falle einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf [1]. Aber gelegentlich können auch ganz andere Symptome im Vordergrund stehen, wie Gelenkschmerzen oder eine Vaskulitis. Auch ein Diabetes mellitus kann durch eine HCV-Infektion ausgelöst werden [2].

Heutzutage ist der häufigste Übertragungsweg in Deutschland das gemeinsame Benutzen von Spritzen beim Drogengebrauch, wobei v. a. aber auch die Hilfsmittel wie Löffel, Filter und gemeinsame Wasserbehälter mit dem HCV kontaminiert sind [3]. Bis zu 3/4 aller Personen, die intravenös Drogen konsumieren oder konsumiert haben, haben Kontakt mit dem HCV gehabt. Allerdings kann es auch beim Schnupfen oder Rauchen von Drogen zu HCV-Infektionen kommen, da durch gemeinsam benutzte Hilfsmittel (z. B. Röhrchen) feinste Blutaerosole das Virus übertragen können [4]. 

Die Übertragung des HCV durch Sexualverkehr ist eigentlich sehr selten. Allerdings häufen sich die Fälle von sexueller Übertragung in den letzten Jahren, insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben. Bestimmte Sexualpraktiken wie Fisten (Faustverkehr), die mit Verletzungen einhergehen, erhöhen dabei das Infektionsrisiko deutlich. Häufig wird der Sex unter Einfluss von Drogen praktiziert, sodass hier zusätzliche Risikofaktoren eine Rolle spielen [5]. 

Da das Hepatitis-C-Virus erst 1989 entdeckt wurde, konnten Bluttransfusionen vor 1990 gar nicht und bis 1992 noch nicht regelhaft auf HCV getestet werden. Daher waren vor dieser Zeit kontaminierte Blutprodukte die Hauptursache für die Übertragung von HCV (10). In Ländern mit speziellen Einsatzgebieten der Bundeswehr kann die Übertragung des Virus durch Blutprodukte weiterhin einen Risikofaktor darstellen. In einigen dieser Länder, z. B. Mali, Yemen oder dem Sudan, ist die Prävalenz der HCV-Infektion deutlich höher als in Deutschland [6] und die hygienischen Standards in medizinischen Bereichen sind oftmals nicht ausreichend, um das Risiko einer Übertragung zu minimieren. Neben Blutprodukten können auch andere medizinische Maßnahmen wie Operationen, Impfungen oder Dialysebehandlungen bei unsachgemäß durchgeführten hygienischen Maßnahmen zu einer HCV-Übertragung führen (10). Ein weiteres Beispiel für ein Land mit sehr hoher HCV-Prävalenz ist Ägypten [7]. Durch intravenöse Massenbehandlungen der Bilharziose in der Vergangenheit wurde HCV weit verbreitet, sodass bis zu 20 % der Bevölkerung in Ägypten mit dem Virus infiziert sind [8]. Die Prävalenz wird in anderen afrikanischen Ländern sicherlich nicht überall so hoch sein, allerdings existieren für viele Länder keine detaillierten Informationen.

Weitere Risikofaktoren sind unprofessionell durchgeführtes Tätowieren oder Piercen mit verunreinigten Nadeln. Gelegentlich sind Tätowierungen ein Mitbringsel aus fernen Ländern, v. a. in denen die Hepatitis C sehr häufig ist.

Insgesamt sind ca. 270.000 Menschen in Deutschland chronisch mit dem HCV infiziert. In Risikogruppen, wie (ehemalige) Drogengebrauchende, Haftinsassen oder Migranten aus Regionen mit hoher HCV-Prävalenz, kann der Anteil mit HCV deutlich höher sein [9]. Wie hoch die Prävalenz bei Soldaten der Bundeswehr ist, wurde bisher nicht untersucht. Die Ärzte der Bundeswehr sollten dennoch sensibilisiert sein, einen Test auf HCV bei Vorhandensein der oben genannten Risikokonstellationen durchzuführen (Tabelle 1). 

Diagnostik

PhotoTabelle 1. Risikogruppen, Diagnostische Tests und Medikamente Der Screeningtest bei Verdacht auf eine chronische HCV-Infektion ist der Anti-HCV-Test. Bei positivem Befund wird ein Direktnachweis des Virus (HCV-RNA) mittels Nukleinsäuretest (z. B. PCR-­Verfahren) durchgeführt [10] (Tabelle 1).

Die Indikation zur Durchführung des Anti-HCV-Tests sollte nicht nur im Falle erhöhter Leberwerte gestellt werden [10]. So waren bei einer Screening-Untersuchung bei mehr als 21.000 hausärztlichen Patienten 0,95 % der Patienten Anti-HCV positiv und 0,43 % ­HCV-RNA positiv getestet und demnach HCV-infiziert. Bei 65 % der Patienten war die Diagnose im Vorfeld nicht bekannt und 35 % der HCV-Infizierten zeigten normale Leberwerte zum Untersuchungszeitpunkt [11]. 

Im Falle eines positiven HCV-RNA-Nachweises sollten andere Infektionen mit ähnlichen Transmissionswegen (HIV, HBV, Lues bei akuter Infektion) ausgeschlossen werden [10]. Beim Spezialisten (z. B. Gastroenterologen, Hepatologen, Infektiologen) können weitere Untersuchungen folgen (Tabelle 1). So ist die Bestimmung des HCV-Genotyps bislang noch Standard vor Beginn einer Therapie, da einige Besonderheiten für die Therapie bei unterschiedlichen Genotypen existieren [12]. Ebenfalls sollte überprüft werden, ob bereits eine Leberzirrhose vorliegt. Eine Leberbiopsie wird dafür nur noch selten durchgeführt. Es gibt moderne nicht-invasive Verfahren zur Fibrosebestimmung, wie den Fibroscan®. Alternativ kann auch anhand bestimmter Blutwerte wie Bilirubin, Albumin und Thrombozytenzahl das Vorhandensein einer Leberzirrhose abgeschätzt werden. Diese Information ist vor allem wichtig, um zu entscheiden, in welchen Abständen zukünftige Kontrolltermine vereinbart werden sollten. Da das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) bei einer Leberzirrhose deutlich erhöht ist, sollte alle 6 Monate eine Abdomensonographie zur HCC-Früherkennung durchgeführt werden [10,12]. Auch hinsichtlich des antiviralen Therapie-Regimes zur Behandlung der HCV-Infektion ist das Vorhandensein einer Leberzirrhose ein entscheidendes Kriterium. So müssen einige Therapien im Falle einer Leberzirrhose über einen längeren Zeitraum gegeben werden und andere Substanzen sind nicht für die Behandlung von Patienten mit (fortgeschrittener) Leberzirrhose empfohlen [10,12]. 

Therapie

Bis 2014 wurde die chronische Hepatitis C mit einer Interferon alfa (IFN) basierten Therapie behandelt, die mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden war. Viele Patienten konnten aufgrund von Kontraindikationen gegen IFN gar nicht therapiert werden [13]. Nach der Zulassung verschiedener sogenannter direkt antiviral wirkender Substanzen (engl. direct acting antiviral agents, DAA) kann die chronische HCV-Infektion mittlerweile in fast allen Fällen in 8 - 12 Wochen geheilt werden [12]. Dabei werden in der Ersttherapie zwei verschiedene DAA aus den Substanzklassen der Proteaseinhibitoren (-previr), Polymerasinhibitoren (-buvir) und NS5A-Inhibitoren (-asvir) kombiniert und im seltenen Fall eines Therapieversagens auf die DAA-Therapie kommt eine Dreifachkombination zum Einsatz (Tabelle 1). Heilung bedeutet hier, dass das HCV nach einer Therapiedauer von meist nur 8 bis 12 Wochen dauerhaft eliminiert wird (engl. sustained virlogical response, SVR). Die Therapie ist insgesamt sehr verträglich. In den Zulassungsstudien wurden zudem weniger unerwünschte Wirkungen und eine bessere Lebensqualität in den Therapiegruppen als in den Plazebogruppen dokumentiert, was möglicherweise auf eine Besserung der extrahepatischen Manifestationen der HCV-Infektion zurückzuführen ist [14]. Zu beachten sind allerdings Interaktionen mit anderen Medikamenten, die zu Veränderungen der Wirkstoffspiegel führen können [15]. Meist können aber die Medikamente ausgetauscht oder sogar für die kurze Zeit der Therapie pausiert werden.

Mit modernen DAA-Therapien können jetzt fast alle Patienten behandelt werden [12]. Mitunter sind Ärzte noch zurückhaltend bei Patienten mit aktivem Drogen- oder exzessivem Alkoholkonsum. Die Therapie der chronischen HCV-Infektion stellt aber eine Chance dar, eine der lebertoxischen Ursachen auszuschalten. Häufig kann das auch Anlass sein, das Suchtproblem in den Griff zu bekommen. Eine gute Compliance und Motivation des Patienten ist allerdings Voraussetzung eine Therapie zu beginnen [12]. Eine Kooperation mit Suchtmedizinern kann hier sinnvoll sein. 

Idealerweise wird eine HCV-Infektion aber nicht erst im fortgeschrittenen Stadium der Leberzirrhose entdeckt, sodass die Behandlung erfolgen kann, bevor die Zirrhose entsteht. Insbesondere die Therapie von therapienaiven Patienten ohne Leberzirrhose ist sehr einfach geworden. Sie dauert in der Regel 8 - 12 Wochen und die Ausheilungsraten liegen hier bei weit über 95 % [12]. Die Ergebnisse aus den Zulassungsstudien zeigen sich auch in den sogenannten Real-Life-Daten. Das Deutsche Hepatitis C-Register hat mittlerweile mehr als 14.000 behandelte Patienten registriert und spiegelt die hohen Heilungsraten in allen Patientengruppen wider [16].

In diesem Sinne sollte bei allen Patienten mit nachgewiesener chronischer HCV-Infektion die Möglichkeit einer antiviralen Therapie besprochen und empfohlen werden [12]. 

Literatur beim Verfasser

DE-MAVI-190034


Markus Cornberg
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg Strasse 1
30625 Hannover
E-Mail: cornberg.markus@mh-hannover.de 

Datum: 06.05.2019

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 1/2019