Artikel: H. Vanden Bergh, M. Nadermann, D. Wild

Effizienz, Patientenzentrierte Medizin und Mitarbeiterzentrierung – Zielkonflikt oder Zukunft des SanDst?

Darstellung des Planetree-Ansatzes am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Zusammenfassung
Einleitung: Der Sanitätsdienst der Bundeswehr unterliegt, wie das deutsche Gesundheitssystem insgesamt, drei Herausforderungen: (1) zunehmende Anforderungen an die organisatorische Effizienz, (2) höhere Patientenanforderungen und (3) wachsende Schwierigkeiten, Mitarbeiter zu motivieren und im System zu halten. Um diese Herausforderungen zu bestehen, braucht es passende Managementkonzepte. Planetree bietet die Möglichkeit, effizienter, patienten- und mitarbeiterzentrierter managen zu können. Es stellt den ältesten und weltweit meist verbreiteten Ansatz für patientenzentrierte Versorgung dar. Das Konzept wird seit 2014 im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz umgesetzt.

Methode: Der Ansatz von Planetree als Methode der Organisationsentwicklung beruht auf einer Reihe von evidenz- und erfahrungsbasierten Prozessoptimierungen. Philosophie des Ansatzes ist, dass engagierte Mitarbeiter die Grundlage optimaler Patientenversorgung bilden. Die Implementierung basiert auf international etablierten Kriterien. Sie gliedert sich in eine dia­gnostische Phase und eine Interventionsphase. Durch bessere interdisziplinäre Kooperation und Motivation werden das Mitarbeiterengagement und die Zusammenarbeit mit Fokus auf die Patientenversorgung dauerhaft verbessert. Dabei spielt ein mitarbeiterorientiertes Führungsverhalten eine zentrale Rolle.

Schlussfolgerung: Die Bundeswehrkrankenhäuser stehen vor der strategischen Herausforderung, höhere Effizienz und bessere Patientenversorgung bei besserer Mitarbeiterbindung zu erreichen. Dafür ist ein systematischer und ganzheitlicher Ansatz zur Organisationentwicklung statt punktueller Intervention nötig. International hat sich für diese Herausforderung der Plane­tree-Ansatz bewährt. Erste Erfahrungen im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz lassen vermuten, dass dies auch für Deutschland gilt.

Schlüsselwörter: Patientenzentrierte Versorgung, Organisationsentwicklung, Führungskonzepte, Mitarbeiterbindung, Mitarbeiterzufriedenheit, Planetree Modell

Einleitung

Planetree ist eine Methode der Organisationsentwicklung, mittels derer Gesundheitseinrichtungen effizienter, patienten- und mitarbeiterzentrierter arbeiten können. Sie stellt den weltweit meist verbreiteten Ansatz für patientenzentrierte Versorgung dar; Patienten- und ­Mitarbeiterzufriedenheit werden dabei parallel betrachtet. Aus diesem Grund ist ein wichtiger Ansatz, mit Teams zusammen an der Qualität der Versorgung zu arbeiten und Patienten partnerschaftlich einzubinden. In diesem Artikel wird der Ansatz, die Umsetzung und Ergebnisse im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz vorgestellt, wo es seit 2014 etabliert wird.

Aktuelle Situation

Das deutsche Gesundheitswesen macht seit vielen Jahren dramatische Veränderungen durch. In den letzten 25 Jahren wurden trotz eines stetigen Anstieges der Patientenzahlen ein Fünftel der deutschen Kliniken geschlossen. Die durchschnittlichen Liegedauern haben sich in diesem Zeitraum halbiert, während die Fallzahlen jedoch um 30 % gestiegen sind. Trotz der politischen Bemühungen, Kosten im Gesundheitssystem einzusparen, stiegen die Ausgaben kontinuierlich an und lagen im Jahr 2014 bei 328 Milliarden Euro. [1]. Der politische und finanzielle Druck führt zu zahlreichen organisatorischen und strukturellen Veränderungen, die sich auf die Mitarbeiter in ihrem Arbeitsalltag deutlich auswirken [2].

Herausforderungen an das deutsche ­Gesundheitswesen

Die politischen Ziele fordern eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung und einen effektiven Nutzen von Fachkräften. Durch steigenden Kostendruck und ein fehlendes Arbeitskräfte-Management geraten die Bedürfnisse der Patienten und Mitarbeiter jedoch leicht aus dem Blick [3]. Gerade die Pflege leidet an hoher Fluktuation und einer stetigen Zunahme von psychischen Erkrankungen wie Burnout [4;5]. Aber auch Ärzte reagieren auf organisatorische, kulturelle und kommunikative Defizite der Krankenhäuser mit häufigen Stellenwechseln [6]. In dieser Situation wird es immer wichtiger, aber zugleich auch schwieriger, Mitarbeiter zu gewinnen, zu motivieren und im System zu halten.

Arbeitgeber Bundeswehr – Sanitätsdienst

Diese Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen wirken sich auch auf den Sanitätsdienst aus. Er konkurriert mit zivilen Organisationen um die knappe Ressource Personal. Eine weitere Anforderung an die Bundeswehrkrankenhäuser ist nicht nur die Integration in das inländische zivile Gesundheitssystem, sondern das Sanitätspersonal zudem für die Auslandseinsätze auszubilden, um die Einsatzfähigkeit des Sanitätsdienstes zu gewährleisten. Wie schafft man es, diese Vielfalt an Themen in ­Einklang zu bringen? Bei der Bewältigung dieser Herausforderungen sind drei Faktoren ­essen­tiell: Patientenzentrierung, Mitarbeiterorientierung und Führungskultur. Diese Herausforderung bietet auch Chancen: Höhere Mitarbeiterzufriedenheit korreliert mit besserer Patientenzufriedenheit, und eine Versorgung auf Augenhöhe für Patient und Angehörige macht Effizienz- und Qualitätsverbesserungen möglich [7]. Gesundheitseinrichtungen benötigen zur Bewältigung dieser Herausforderung tragfähige und effiziente Managementkonzepte, die ohne Verursachung von Mehrkosten oder enormem Personalaufwand Prozessoptimierungen vor Ort ermöglichen.

Planetree

PhotoAbb. 1: Planetree-Komponenten Planetree wurde vor 40 Jahren von einer Patientin gegründet. Aufgrund ihrer eigenen, denkbar schlechten Erfahrung als Patientin, begann Angelica Thierot zusammen mit Pflegekräften, Ärzten, Physiotherapeuten und Architekten an einer besseren Krankenhausstruktur zu arbeiten. Aus dieser Initiative heraus hat sich ein Managementkonzept entwickelt, das in über 900 Einrichtungen weltweit mit stark steigender Tendenz umgesetzt wird. Der Ansatz von Planetree unterscheidet drei Dimensionen und zwölf Komponenten, hinter denen sich eine Reihe von evidenz- und erfahrungsbasierten Prozessoptimierungen verbergen [8;9]. Die drei Domänen bessere (medizinische) Versorgung, heilsame Atmosphäre und (wirtschaftlich) gesunde Organisation werden in 12 Komponenten unterteilt (s. Abb. 1).

Dimension „Bessere Versorgung“

PhotoAbb. 2: Veränderungen im Patientensicherheitsklima-Inventar, Anästhesiologische Intensivstation (*=p Ein bestmögliches medizinisches Outcome beruht nicht nur auf der fachlichen Kompetenz des behandelnden Teams, sondern erfordert ein aktives Einbinden der Patienten und Familien [10]. Ein Beispiel steht für die verständliche Aufklärung der Patienten über ihre Erkrankung. Nur so können diese über Therapieoptionen mitentscheiden und Verantwortung für ihre Krankheit und die Heilung übernehmen. Dabei wird in Planetree-Einrichtungen unter anderem mit offenen Akten, Videoaufklärungen und Broschüren gearbeitet. Aus einem eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung resultiert auch eine Steigerung der Patientensicherheit. Mangelndes Eingehen auf Patientenbedürfnisse, widersprüchliche Kommunikation, fehlende Unterlagen und Ansprechpartner sowie unverständliche Aufklärungen stellten sich als Haupttreiber von Patientenunzufriedenheit heraus [11]. Dabei stellen „gute Patientenerfahrungen, eine hohe medizinische Versorgungsqualität und Patientensicherheit (...) keinen Zielkonflikt dar, sondern sind verschiedene Seiten derselben Medaille“ (Zitat Nadj-Kittler) [12]. Verpasst ein Krankenhaus, dies adäquat umzusetzen, sind unter Umständen gravierende Mängel in der Patientenversorgung die Folge. Es resultieren Medikationsfehler, notwendige Wiederaufnahme durch mangelnde Aufklärung über patienteneigenen Umgang mit der Erkrankung, ebenso wie Unzufriedenheit bis hin zu juristischen Konsequenzen [13;14]. Aber auch zwischen den Mitarbeitenden ist die Art der Kommunikation entscheidend für die Versorgungsqualität [15]. Analysen der ersten Planetree-­Station in Koblenz konnten zeigen, dass sich das Klima für Patientensicherheit und die interdisziplinäre Zusammenarbeit durch das Einführen von Kommu­nikationstrainings, Familienkonferenzen und interdisziplinären Fallvisiten in einer vergleichenden Querschnittsanalyse um durchschnittlich 15 % verbesserte (Abb 2). Eine bestmögliche Versorgungsqualität bei Patienten bedeutet auch, dass Kommunikation im Team und gute interdisziplinäre kooperative Zusammenarbeit unterstützt werden [16]. Dies kann zum Beispiel durch gemeinsame Fallkonferenzen und berufsgruppenübergreifende Visiten erreicht werden. Ebenso gehört ein offener Umgang mit Fehlern und daraus resultierendem Lernen und Verbessern zu einem wichtigen Faktor für Patientensicherheit [17]. Kommunikationsdefizite haben nicht nur auf Patientenseite gravierende Konsequenzen, sie gelten als eine Hauptursache für Burn-out und damit Fehlzeiten von Pflegekräften [18]. 

Konkretes Beispiel:

PhotoAbb. 3: Standardisierte Kommunikation in Familienkonferenzen auf der Intensivstation (Thema: Kommunikation in kritischen Situationen) Angehörige, die sich nicht in die Behandlung eingebunden fühlen, erfahren eine Hilflosigkeit, die sich bis hin zu Schuldgefühlen steigern kann. So zeigen Untersuchungen, dass zwei Drittel der Angehörigen depressive Symptome entwickeln, wenn sie einen sterbenden Angehörigen auf der Intensivstation begleiten. Diese Entwicklung kann durch Kommunikationsstrategien signifikant gesenkt werden [19]. In Koblenz werden solche Kommunikationsstrategien in Angehörigengesprächen eingesetzt, die von Pflege und Ärzten gemeinsam geführt werden (Abb.3).

Dimension: „Heilsame Atmosphäre“

Die Umgebung in Krankenhäusern ist entscheidend für das Wohlgefühl und den Heilungsprozess von Patienten [20;21]. Hierbei geht es nicht nur um Farbgebung und freundliche Gestaltung der Räume, sondern auch um den Empfang von Patienten und Wegfindung. Immer mehr Kliniken weichen daher von der sterilen Atmosphäre ab. Raumdesign, Lichtkonzepte, Deckengestaltung und die Gestaltung von Medizintechnik nehmen aktiv Einfluss auf Gefühle wie Angst und Stress. Kliniken sind oft durch ihre bau­lichen Bedingungen in ihren Kapazitäten so eingeschränkt, dass an Gesprächs- und Personalräumen zugunsten von Lagerhaltung gespart wird. Finden jedoch Aufklärungsgespräche oder sensible Gespräche in einer nicht die Privatsphäre schützenden Umgebung statt, so werden wichtige Fragen u. U. nicht gestellt und Fehlkommunikation viel wahrscheinlicher. Ebenso gehen mehr und mehr Kliniken dazu über, ihren Mitarbeitenden wieder Rückzugsräume einzurichten. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Wegeführung eines Krankenhauses. Gerade in Stresssituationen, die ein Krankenhausaufenthalt mit sich bringt, sind klare Wege für Patienten und deren Angehörigen eine große Hilfe. 

Konkretes Beispiel:

PhotoAbb. 4: Beispiel Wegefindung: Verbesserung der Orientierungsmöglichkeiten auf der herzchirurgischen Station Die herz- und gefäßchirurgische Station im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz hat die Türen der Patientenzimmer mit entsprechend großen Nummern gekennzeichnet, nachdem mehrere Patienten zurückgemeldet hatten, dass die kleinen Schilder nicht lesbar sind. Ein ähnliche, hausweite Veränderung hat nach Patientenrückmeldungen zu größeren Namensschildern aller Mitarbeitenden geführt (Abb.4).

Dimension: „Gesunde Organisation“

Organisationskultur, Führungsverhalten, bau­liche Bedingungen und Personalentwicklung spielen eine zentrale Rolle bei der langfristigen Verbesserung der Arbeitsabläufe Die Erfahrung aus vielen Planetree-Einrichtungen zeigt, dass sich Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit meist parallel entwickeln [22]. Auf Dauer können nur engagierte Mitarbeiter eine optimale Patientenzentrierung und Patientensicherheit erreichen. Aus dieser Entwicklung wiederum resultieren ein guter Ruf und eine gesicherte finanzielle Situation. Gute Mitarbeiterbindung lässt sich durch eine wertschätzende Unternehmenskultur ermöglichen. Inzwischen ist die Korrelation zwischen patientenzentrierter Versorgung und besseren Ergebnissen untersucht [23]. Im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz konnten durch Planetree zahlreiche Prozesse nachhaltig und zeiteinsparend optimiert werden. Das Besondere daran ist, dass diese von den Mitarbeitern aller Ebenen unter Anleitung selbst erarbeitet wurden.

Konkretes Beispiel:

In der Klinik für Herzchirurgie mussten Pflegekräfte jeden Tag viel Zeit in die Koordination und Anmeldung von Röntgenuntersuchungen der Patienten aufbringen. In einer der durch Planetree etablierten Steuergruppensitzungen wurde dies als Problem erkannt. Es wurden mit der Radiologie feste Zeitspannen vereinbart, in der die Patienten der Abteilung alle zusammen ohne vorherige telefonische Anmeldung zur Röntgenuntersuchung kommen können. Dies führte zu einer enormen Zeitersparnis durch weniger Telefonate und Transportgänge.

Implementierung

Die Implementierung basiert auf international etablierten Kriterien. Sie gliedert sich in vier Phasen, in Deutschland beginnend mit Pilotstationen:

  1. Analysephase: Hier werden die Prozessen und Arbeitsplatzsituation betrachtet. Es werden Mitarbeiter, Führungskräfte, Patienten und Angehörige in Interviews befragt. Parallel wird die Sicherheitskultur mittels eines validierten Fragebogens eruiert.
  2. Aktivierungsphase: Multidisziplinäre Steuergruppen arbeiten an den aus der Analyse resultierenden Themen. Diese Gruppen werden moderiert. In den zentralen Steuergruppen treffen sich Vertreter der Teams mit der Krankenhausleitung und besprechen hausweite Themen. Patienten und Angehörige werden über einen Patientenbeirat in die Prozessverbesserungen eingebunden.
  3. Fortschritt: Alle Veränderungen werden mit Kennzahlen hinterlegt und so messbar gemacht. Ziel ist es, spürbare Verbesserungen in der Patientenversorgung zu monitoren und kontinuierlich anzupassen. Teamtrainings stärken die Zusammenarbeit in Teams. Zwischenschritte werden mit der Leitung regelmäßig besprochen. 
  4. Innovation: Gut laufende Prozesse werden von den Pilotstationen in andere Bereiche ­multipliziert. Durch bessere interdisziplinäre Kooperation und Motivation werden das Mitarbeiterengagement sowie die Problem­lösungsfähigkeit dauerhaft gestärkt und die Versorgungsschritte interdisziplinär koordiniert und reibungsloser gestaltet.


In Changeprozessen sollten nach der Planetree-­Philosophie immer vier Bereiche betrachtet werden, die nicht unabhängig voneinander funktionieren können: Mitarbeitende, Patienten, Prozesse und Führung. Medizinische Versorgungsprozesse werden so angepasst, dass die Patientenversorgung im Mittelpunkt steht. Bei der daraus resultierenden Prozessverbesserung wird hinterfragt, welche Rahmenbedingungen die Mitarbeitenden benötigen, um die angestrebten Ziele zu erreichen. Messbare Elemente prüfen, wann dieses Ziel erreicht wird. Entscheidend für die Umsetzung von Change-Prozessen sind die vorangeschaltete Analyse und enge Rückkopplungsschritte zur Überprüfung und eventuell notwendige Nachsteuerung von Prozessanpassungen. Dabei ist das Führungsverhalten essenziell. Bei allen Qualitätsmanagement-Maßnahmen sollte der Mitarbeitende nicht den Eindruck gewinnen, der Qualitätsbegriff werde nur auf dem Papier gelebt. Dies passiert leicht, wenn die Methoden sehr technisch sind und die Qualitätserfordernisse durch eine reine Top-down-Strategie etabliert werden. Es gilt vielmehr, Top-down- und Bottom-up-Prozesse miteinander zu kombinieren und Mitarbeitende an den Umstrukturierungen zu beteiligen. Zentrale Aufgabe der Führung ist es, wertebasiertes Handeln vorzuleben, Problemlöse-Kapazität der Mitarbeiter zu stärken, Präsenz zu zeigen und den Mittelbau zu stärken. Studien zeigen, dass bei gleichem Arbeitspensum die Arbeit in Organisationen mit gering ausgeprägter mitarbeiterorientierter Führung belastender empfunden wird [24;25].

Evaluation

Die Umstrukturierung ist ein meist mehrjähriger Prozess zur Etablierung und folgend ein dauerhafter Prozess einer lernfähigen Organisation. Planetree begleitet den Umstellungsprozess und bietet Lösungen an, die sich in anderen Häusern bewährt haben. Zudem sind Planetree-Einrichtungen untereinander vernetzt, um einen Wissensaustausch zu ermöglichen. Gerade bei ­einem langfristigen Instrument der Organisa­tionsentwicklung müssen Einsatz und Ergebnisse regelmäßig evaluiert werden. Analysen aus Kanada ergeben eine positive Kosten-Nutzen-­Bilanz durch verringerte Fluktuation, Fehlzeiten, und Mitarbeiterengagement [26]. Studien aus den USA belegen geringere Liegedauer sowie höhere Versorgungseffizienz [27]. In Koblenz sahen wir ähnliche Effizienzverbesserungen in Bettenbelegung und Mitarbeitereinsatz, höhere Leistungszahlen und Rückgang von Patientenbeschwerden hin zu wertschätzendem Feedback.

PLANETREE ALS STRATEGIE

  • Planetree bereitet Häuser auf die folgenden strategischen Herausforderungen vor:
  • Steigende Anspruchshaltung von Patienten und Familien
  • Vermehrte Klagefreudigkeit der Patienten
  • Vorbeugung von innerer Emigration der Mitarbeiter
  • Zunehmender Pflegenotstand und hohe Fluktuation von Pflegepersonal
  • Konzentration im Krankenhausmarkt mit der Notwendigkeit, die eigene Marktposi­tion zu verbessern


Fazit

Die Bundeswehrkrankenhäuser befinden sich, wie das deutsche Gesundheitssystem insgesamt, im Umbruch. Die strategische Herausforderung besteht darin, höhere Effizienz, bessere Patientenversorgung und bessere Mitarbeiterbindung zu verbinden. Für das Erreichen dieses dreifachen Zieles ist ein systematischer und ganzheitlicher Ansatz zur Organisationentwicklung, statt punktueller Intervention in Teilbereichen, nötig. International hat sich für diese Herausforderung der Planetree-Ansatz bewährt. Erste Erfahrungen im Koblenz lassen vermuten, dass dies auch für andere Bundeswehrkrankenhäuser und Kliniken in Deutschland gilt.

Kernaussagen

  1. Nur engagierte Mitarbeiter können hochwertige Versorgung gewährleisten.
  2. Der Sanitätsdienst konkurriert mit zivilen Gesundheitseinrichtungen um die knappe Ressource Personal, Mitarbeitermotivation ist daher eine zentrale Führungsaufgabe.
  3. Gut eingebundene Patienten und Angehörige können die Versorgung hochwertiger und effizienter machen.
  4. Für das Erreichen einer solchen Versorgung ist ein umfassendes Konzept von Mitarbeiter- und Patientenzentrierung nötig.
  5. Der Planetree-Ansatz hat sich international und in Deutschland für diese Herausforderung bewährt. z


Literatur bei Verf.

Alle Abbildungen: Verf.

E-Mail: hilke.vandenbergh@gk.de 


Datum: 21.01.2019

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 4/2018

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