Artikel: Thomas Eger¹, Anja Brinkmann¹, Felix Wörner¹, Thomas Göller², Bernhard Raffel³, Adrian Kasaj⁴

Motivation zur Tabakentwöhnung im Rahmen der antiinfektiösen nicht-chirurgischen Parodontaltherapie: Ergebnisse nach einem Jahr unterstützender Erhaltungstherapie

Aus der Abteilung VIIa¹ – Fachzahnärztliches Zentrum / Parodontologie (Leiter: Oberstarzt Dr. T. Eger), der Abteilung XIII² – Pathologie (Leiter: Oberstarzt Dr. T.- Göller), der Abteilung XVI³ – Zentrallabor und Blutdepot (Leiter: Oberstarzt Dr. Dipl.-Chem. B. Treude) des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Kommandeur und Ärztlicher Direktor: Generalarzt Dr. J. Brandenstein) und der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde⁴ (Kommissarischer Direktor: Prof. Dr. A. Kasaj) der Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (Geschäftsführender Direktor: Univ.-Professor Dr. Dr. W. Wagner) der Universitätsmedizin Mainz (Vorstandvorsitzende: Prof. Dr. B. Simon)

Zusammenfassung

Hintergrund: Rauchen, meist von Zigaretten, ist der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Parodontitis. In der Bundeswehr ist Rauchen weiterhin stark verbreitet. Zahnärzte sind bisher nur selten in Maßnahmen der Tabakentwöhnung involviert.

Ziel der hier vorgestellten Pilotstudie war es, die Wirksamkeit eines Tabakentwöhnungsprogrammes mittels edukativer Aufklärung und Motivation in sechs bis acht Behandlungssitzungen während einer nicht-chirurgischen Parodontaltherapie (full mouth deep scaling and root planing) aufgrund einer chronischen Parodontitis zu evaluieren. 

Methodik: Der Erfolg bzw. Misserfolg der Tabakentwöhnung wurde anhand der subjektiven Angabe bezüglich des Tabakkonsums und des Urin-Cotininspiegels des Studienteilnehmers nach 55 Wochen dokumentiert.

Ergebnisse: 114 von 153 vorgestellten Patienten (je 57 Rauchende sowie Nichtrauchende, Durchschnittsalter 47,7 ± 8,0 (Standardabweichung) Jahre absolvierten die nichtchirurgische Parodontaltherapie (Sitzungen 1 - 3). 51 Rauchende (R) und 50 Nichtrauchende (NR) (einschließlich sieben ehemaligen Rauchenden) schlossen die Studie nach einem Jahr ab. Sieben Rauchende waren nach einem Jahr rauchfrei (RF: 13,7 %). Fünf weitere Rauchende wurden im Untersuchungszeitraum nach Tabakentwöhnung wieder rückfällig. Keinem/keiner Rauchenden mit Adipositas gelang im Untersuchungszeitraum eine Tabakentwöhnung. Die Cotininspiegelbestimmung bei Studienende bestätigte die Tabakentwöhnung bei allen sieben RF-Patienten.

Schlussfolgerungen: Eine erfolgreiche Tabakentwöhnung mittels edukativer Begleitung einer Parodontaltherapie durch geschulte Zahnärzte ist möglich, die Erfolgsquote ist vergleichbar mit anderen, durch Ärzte durchgeführten verhaltenstherapeutischen Programmen.

Der Anteil von 59,4 % Raucherinnen und Rauchern, die ein Interesse an einer edukativen Tabakentwöhnung im Rahmen der Parodontaltherapie zum Erhalt ihrer Zähne hatten, ist ermutigend. Weitere multizentrische Forschungen mit psychosomatisch geschulten Zahnärzten an größeren Studiengruppen und im Vergleich zu gruppentherapeutischen Maßnahmen oder medikamentöser Begleittherapie sind notwendig, um unsere Ergebnisse zu evaluieren.

Schlüsselwörter: Parodontitis, nichtchirurgische Parodontaltherapie, Tabakentwöhnung, Urincotinin

Keywords: perodontitis, non surgical periodontal therapy, tobacco weaning, urine cotinine


Einleitung

Überzeugte Raucherinnen und Raucher gibt es nur wenige: Lediglich 35 % aller Rauchenden haben noch nie im Leben einen Rauchstopp versucht, obwohl die Mehrheit von ihnen mit dem Rauchen aufhören möchte. Allerdings ist der Ausstieg aufgrund des hohen Abhängigkeitspotenzials insbesondere bei Zigarettenrauchern schwer und gelingt meist erst nach mehreren Versuchen. Letztlich schafft es trotzdem etwa die Hälfte der Rauchenden im Laufe des Lebens „rauchfrei“ zu werden. 

Die Hauptgründe, mit dem Rauchen aufzuhören, sind die Sorge um die eigene Gesundheit, der Wunsch, Kindern ein Vorbild zu sein, und der Zigarettenpreis; aber auch das Bedürfnis, andere vor Passivrauchen zu schützen. Auch der Rat eines Arztes oder Zahnarztes, Rauchverbote in der Gastronomie und die gesellschaftliche Missbilligung des Rauchens motivieren zu einem Rauchstopp. 

Den meisten Rauchenden (76 %) gelingt der Ausstieg ohne jegliche Unterstützung. Rund 7 % verwenden Informationsmaterialien, wie Broschüren, 4 % greifen zu Nikotinersatzprodukten, wie Nikotinpflaster, und 6 % schaffen den Rauchstopp mithilfe von E-Zigaretten; andere Hilfsmittel werden deutlich seltener verwendet. Somit nutzt nur ein geringer Teil der Raucher die von Entwöhnungsexperten empfohlenen Hilfen. Als erfolgreichste Unterstützung bei einem Rauchstopp hat sich eine Verhaltenstherapie, ergänzt durch Nikotinersatzprodukte, erwiesen [1, 29]. 

Die epigenetische Folge des Tabakkonsums mit Methylation bestimmter Gen-Loci hat langfristige Konsequenzen in Bezug auf die Prävalenz von Herz-, Lungenerkrankungen, Krebs und Entzündungsreaktionen [47]. Neben tumorösen Neubildungen bzw. Präkanzerosen, die bei Rauchenden sechsmal häufiger diagnostiziert werden als bei Nichtrauchenden, liegt das Augenmerk dieser Untersuchung auf dem bei Rauchern progressiven und mit bis zu sechsfach höherem Risiko (im Vergleich zu Nichtrauchenden) vorkommenden parodontalen Infektionserkrankungen. Bei Rauchenden sind im Vergleich zu Nichtrauchenden höhere parodontale Sondierungswerte sowie eine größere Anzahl von Stellen mit Sondierungstiefen > 4 mm, mehr Attachment- und Alveolarknochen- sowie Zahnverlust nachweisbar. Rauchen stellt den höchsten Risikofaktor für die Entstehung einer Parodontitis dar [23]. 

Die Häufigkeit von Parodontalerkrankungen hat sich durch umfangreiche Präventionsmaßnahmen zur Früherkennung der Parodontitis bei Jugendlichen in den letzten 20 Jahren für die Altersgruppe der 35 - 44-jährigen reduziert; dieses zeigt Abbildung 1 beispielhaft für die Gruppe der zum Erhebungszeitpunkt 35 - 44 Jahre alten deutschen Männer [25]. 

PhotoAbb. 1: Anteil (Angaben in %) 35 - 44-jähriger deutscher Männer ohne oder mit mininalen (Grad 0 - 2), moderaten (Grad 3) und schweren Parodontitisformen (Grad 4) (Quelle: Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS III-V [25]) Das zahnärztliche Team kann die schädlichen Auswirkungen des Rauchens auf Mundschleimhaut und Zahnhalteapparat frühzeitig diagnostizieren und dem Patienten genau erklären [13]. Dabei wäre die Zahnmedizin durch die weitgehende Einhaltung kontrollorientierter Routineuntersuchungen für die Motivation von Rauchenden zur Tabakentwöhnung geradezu prädestiniert [35]. Bei Patientinnen und Patienten mit Parodontalerkrankungen werden im ersten Behandlungsjahr, d. h. im Rahmen der antiinfektiösen und korrektiven Therapiephase, sechs bis acht zahnärztliche Behandlungssitzungen durchgeführt. Studien zur Effektivität einer die Parodontitistherapie begleitenden Tabakentwöhnung liegen allerdings bisher nicht vor.

Rauchende, die mehr als zehn Zigaretten am Tag rauchen, erleiden – entsprechend einer Dosis-Wirkungsbeziehung – ein rascheres Voranschreiten einer Parodontalerkrankung als Nichtrauchende oder ehemalige Rauchende mit chronischer Parodontitis [8]. Bei über zehn Jahren in der Parodontaltherapie complianten Soldaten ist die Häufigkeit des Rauchens der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von chronischer Parodontitis und Zahnverlust [16]. Der Anteil der Rauchenden an schweren Parodontitisfällen bei Soldaten ist um etwa 50 % höher als bei zivilen Patienten [15, 19, 48]. Dies ist durch den um etwa 50 % höheren Anteil an Rauchern in der Gruppe der Soldaten im Vergleich zur Zivilbevölkerung zu erklären (siehe auch Tabelle 3). Nikotinabhängigkeit ist der stärkste extrinsische und daher modifizierbare Risikofaktor für Parodontitiden. 

Aktivrauchen sowie eine Passivrauchbelastung kann durch die Bestimmung von Nikotin bzw. dem Nikotin-Metaboliten Cotinin im Serum oder Urin nachgewiesen werden. Nikotin hat nur eine kurze Halbwertszeit von 30 Minuten bis zwei Stunden. Cotinin wird wesentlich langsamer eliminiert (Halbwertszeit: 20 Stunden). Daher ist der Cotinin-Spiegel der spezifischere Indikator für eine passive und aktive inhalatorische Aufnahme von Tabakrauch. Eine Normalisierung des Cotinin-Wertes ist nach etwa einwöchiger Nikotinabstinenz zu beobachten. Zur Cotininbestimmung sind Untersuchungen von 5 ml Urin, alternativ 2 ml Serum oder 100 mg Haar möglich. Urin ist nicht-invasiv zu gewinnen, und Cotinin-Werte können im Labor durch High Performance Liquid Chromatography (HPLC) exakt bestimmt werden. Hierdurch sind Nachweise einer Tabakrauchaufnahme, einer Passivrauchbelastung, aber auch der Patientencompliance in Bezug auf die Rauch-Entwöhnung (Nikotinkarenz) möglich [41].

Forschungs- und Entwicklungsziel der Studie

Das Ziel dieser prospektiven Studie war es, den zusätzlichen Effekt einer edukatorischen Methode der Tabakentwöhnung auf die nicht-chirurgische Parodontaltherapie bei Patienten mit schwerer Parodontitis zu bestimmen. Hierbei sollte die notwendige Behandlungsdauer bis zur Erreichung der für Verwendungsfähigkeit für Auslandseinsätze ermittelt werden. Mit dem modifizierten Fagerström-Test-Score [22] sollten begünstigende Risikofaktoren für einen erfolgreichen Rauchstopp bestimmt werden.

Die Forcierung des Rauchstopps durch sechs bis acht Gespräche zur Tabakentwöhnung im Rahmen der systematischen -Parodontaltherapie und die Bestimmung von deren Einfluss auf die Reduktion der Entzündungsreaktion am Zahnhalteapparat waren Ziel der Untersuchung. 

Material und Methoden

Es wurden – nach Patienteninformation, Aufklärung und schriftlicher Einverständniserklärung – 153 freiwillige Parodontitispatienten (vier Frauen, 149 Männer), Rauchende mit Entwöhnungswillen [22] und als Kontrollgruppe Nichtrauchende, einschließlich Passivrauchende, sowie ehemalige Rauchende einbezogen. 

Da nur ganz vereinzelt andere Formen des Tabakkonsums als Zigarettenrauchen angegeben wurden, wurden nur aktive und ehemalige Zigarettenrauchende in die Studie einbezogen.

Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme waren Schwangerschaft, die Einnahme oraler Kontrazeptiva, ein Auslandseinsatz im Studienzeitraum, weitere Antibiose im Studienzeitraum von 52 Wochen und die fehlende Bereitschaft zur Tabakentwöhnung. 

Photo Zu Studienbeginn (Baseline, BL) wurden in einem Fragebogen anamnestische Angaben zur aktuellen Parodontalerkrankung, sonstigen Allgemeinerkrankungen und zu den Rauchgewohnheiten erfasst. Der Fragerström-Test [22] (Abbildung 3) zur Abschätzung des Abhängigkeitsausmaßes war Bestandteil des Fragebogens. Des Weiteren erfolgten klinische parodontale und mikrobiologische Untersuchungen, Messungen des aktuellen Cotininspiegels (Cut-off: 100 µg/g) per HPLC[1] im Urin (MVZ Labor Priv.-Doz. Dr. Volkmann und Kollegen GbR, Karlsruhe) bei Baseline und Studienende. Im Rahmen der Parodontitistherapie wurden zwischen sechs und acht inhaltlich standardisierte Patienten-Zahnarztgespräche zur Tabakaufklärung durchgeführt (Abbildung 2). Um sicher zu gehen, dass keine zusätzlichen Erkrankungen vorlagen, die eine Therapie der Parodontitis ungünstig beeinflussen konnten, wurden die Patienten aufgefordert, bei Ihrem Truppenarzt am Heimatstandort eine Blutuntersuchung zum Ausschluss von Herz-, Kreislauferkrankungen, Diabetes, HIV-Infektion, Leukämie sowie der Bestimmung von systemischen Entzündungsparametern (kleines Blutbild) durchzuführen. 

Die Tabakentwöhnung erfolgte – nach Patientenaufklärung, Einverständniserklärung und Baseline (BL)-Fragebogen-Rücklauf – in sechs Arbeitsschritten (Abbildung 2). 

Die Einschätzung der Stärke der Tabakabhängigkeit erfolgte nach Auswertung des Fagerström-Tests (Abbildung 3) [22]:

  • 0 - 2 Punkte: geringe körperliche Abhängigkeit;
  • 3 - 4 Punkte: mittlere körperliche Abhängigkeit;
  • 5 - 6 Punkte: starke körperliche Abhängigkeit;
  • 7 - 10 Punkte: sehr starke Abhängigkeit.

PhotoAbb. 3: Anamnestische Fagerström-Fragen zur Beurteilung der Tabakabhängigkeit mit Bewertungsangabe von 0 - 3 [22]. Alle Patienten erfuhren anschließend eine systematische Parodontaltherapie aus Vorbehandlung mit Motivation zur Einhaltung einer effektiven Mundhygiene, nicht-chirurgischer „Full mouth“-Parodontaltherapie in einer Sitzung (FMDSRP[2]) unter Infiltrationsanästhesie und Re-Evaluation der parodontalen Untersuchungsparameter sowie Nachreinigung nach sechs Wochen. Jeweils im Abstand von sechs Wochen erfolgten weitere Behandlungssitzungen im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT), bis keine blutenden Sondiertiefen > 6 mm mehr bestanden [32]. Anschließend wurde die UPT in Abständen von drei Monaten bis zur End-Evaluation zwölf Monate nach DSRP fortgeführt. 

Die Analyse der Daten erfolgte mittels deskriptiver Statistik unter Darstellung der Standardabweichungen (±SD).

Ergebnisse

153 Patienten (95 Rauchende und 57 Nichtrauchende) mit chronischer Parodontitis willigten in die Parodontaltherapie ein. 39 Rauchende absolvierten lediglich eine Untersuchungs- und Beratungssitzung mit subgingivaler Zahnreinigung. 114 Patienten (je 57 Rauchende und Nichtrauchende, Durchschnittsalter 47,7 ± 8,0 (SD) Jahre) absolvierten die nicht-chirurgische Parodontaltherapie (Sitzungen 1 - 3). 

51 Rauchende (R) und 50 Nichtrauchende (NR) (einschließlich sieben ehemalige Raucher) schlossen die Studie nach einem Jahr ab (Tabellen 1 und 2). Es bestanden keine signifikanten Unterschiede für Rauchende und Nichtrauchende in Bezug auf Lebensalter, Body Mass Index (BMI) und Bildungsstatus. Nur in der Rauchendengruppe befanden sich zwei Frauen als Studienteilnehmerinnen, da die Einnahme von oralen Kontrazeptiva, mit anzunehmenden Veränderungen des natürlichen Hormonstatus, die sich auf den Entzündungsstatus des Zahnhalteapparates auswirken, ein Ausschlusskriterium für die Studienteilnahme war.

Tab. 1: Sozio-epidemiologische, klinische und mikrobiologische Daten bei Baseline für die Gesamtpatienten, Nichtrauchende und Rauchende



Gesamt
(n = 101)
Rauchende
(n = 51)
Nicht-rauchende
(n = 50)
Alter (Jahre):
46,7±8,1
46,7±8,9
48,7±6,9
Zahnzahl:
26,0±4,2
25,8±4,2
26,1±4,2
BMI:
27,4±4,0
25,9±2,6
29,0±4,6
Anteil parodontaler   Sondiertiefen ≥ 6 mm (%)
15
19
11
Plaque-Control-Record (%)
42
45
38
Bluten nach Sondieren (%)
29
31
37



Tab. 2: Veränderung der klinischen Untersuchungsparameter bis zum Studienende



Rauchende
(n = 44)
Rauchfrei
(n = 7)
Nicht-rauchende
(n = 50)
Reduktion parodontaler   Sondertiefen ≥ 6 mm
72,7 %
87,2 %
74,8 %
Reduktion Bluten nach Sondieren
15,8 %
66,1 %
32,5 %
Reduktion Plaque-
Control-Record
52,6 %
48,2 %
54,2 %
Zahnverlust
0,1±0,6
0,1±0,4
0,2±1,1


Nach einem Jahr waren 7 Rauchende rauchfrei (RF: 13,7 %). Fünf weitere Rauchende gaben eine Tabakentwöhnung im Untersuchungszeitraum an, wurden aber – nach Auswertung der Urin-Cotininmessung – als rückfällig eingestuft. 7 Rauchende steigerten und 10 Rauchende reduzierten ihren Tabakkonsum (Abbildung 4).

PhotoAbb. 4: Veränderungen des Tabakkonsums (Zigaretten/Tag) bei 51 Rauchenden im Untersuchungszeitraum (0 = Konsum unverändert; + = Zunahme, - = Abnahme des Zigarettenkonsums) Die Zahnverlustrate betrug bei allen Patientengruppen durchschnittlich 0,2 Zähne. Die Reduktion der tiefen Zahnfleischtaschen war in der Gruppe RF mit 87 % höher als bei NR (75 %) und R (73 %). Bei Studienende bestanden keine signifikanten Unterschiede bezüglich der klinischen Untersuchungsparameter „Bluten nach Sondieren“, „moderaten ST“ und der „Reduktion des Plaque-Control-Records“ zwischen den Gruppen (Tabelle 2). 

Das Ausmaß der Tabakabhängigkeit entsprechend den Fagerström-Test-Scores 0 - 4 (Abbildung 3) für geringe Abhängigkeit wurde für 27 (53 %-Tabakentwöhnungsrate 19 %), fünf bis sechs für mittelstarke Abhängigkeit für 14 (27 %-Tabakentwöhnungsrate 14 %) und sieben bis zehn für zehn stark abhängige Rauchende (20 %) ermittelt. Stark vom Tabakkonsum abhängigen Patienten gelang im Studienzeitraum keine Tabakentwöhnung. Lediglich fünf Patienten (10 %-Tabakentwöhnungsrate 20 %) konsumierten weniger als 10 Zigaretten, hingegen 26 (51 %-Tabakentwöhnungsrate 4 %) ≥ 20 Zigaretten pro Tag bei BL.

Rauchende reduzierten im Verlauf der Behandlung die Zahl der täglich konsumierten Zigaretten von 16,9 ± 16,8 (SD) auf 16,7 ± 7,4 (SD) bei einem Lebenstabakkonsum von 26,2 ± 15,3 (SD) Packyears (PY) bei BL und einer Tabakabhängigkeit als Fagerström-Test-Summenwert (FTS) von 4,8 ± 2,2 (SD). RF-Patienten konsumierten bei BL 16,1 ± 7,8 (SD) Zigaretten bei 24,9 ± 14.2 (SD) PY und einem signifikant niedrigeren FTS von 3,6 ± 1,0 (SD). 

Die Body-Mass-Indices für NR (29,0 ± 4,6) und R (25,9 ± 2,7) bei BL unterschieden sich von denen der später entwöhnten Patienten (RF:25,5±2,3). Rauchenden mit Adipositas gelang im Untersuchungszeitraum keine Tabakentwöhnung. Bei den tabakentwöhnten Patienten nahmen Körpergewicht und BMI im Untersuchungszeitraum um durchschnittlich 4 ± 1 kg Körpergewicht zu (entspricht einer BMI-Zunahme um 1). Bei den Gruppen der NR und R kam es zu keinen Gewichtsveränderungen.

Die Cotininspiegelbestimmung bei Studienende bestätigte die Tabakentwöhnung bei sieben RF-Patienten sowie deren Angaben zum Tabakkonsum. 

Diskussion

Zur Prävalenz von Tabakkonsum

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts war das Rauchen vorwiegend in den oberen Gesellschaftsschichten und unter Männern verbreitet; Frauen rauchten selten regelmäßig. Während des Ersten Weltkrieges und in den darauffolgenden Jahrzehnten veränderte sich das Konsumverhalten: Es rauchten zunehmend Angehörige der unteren Schichten – zunächst hauptsächlich Männer. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde das Rauchen auch bei Frauen aller gesellschaftlichen Schichten üblich. Unter den Männern betrug der Anteil der Jemals-Raucher schon bei denjenigen, die vor dem Zweiten Weltkrieg geboren wurden, mehr als die Hälfte. Das durchschnittliche Alter beim Beginn des Rauchens nahm während der letzten 50 Jahre immer mehr ab – bei Frauen deutlicher als bei Männern – und glich sich im Geschlechtervergleich zunehmend an. Seit einigen Jahren sinken die Rauchendenanteile in der deutschen Bevölkerung in allen Altersgruppen. Am höchsten war und ist der Rauchendenanteil unter den jungen Erwachsenen: Von den 18- bis 25-Jährigen rauchte Ende der 1990er Jahre etwa jede/jeder Zweite, heute fast nur noch jede/jeder Dritte. Die meisten Rauchenden rauchen täglich bis zu 20 Zigaretten. Der Anteil der stark Rauchenden (> 20 Zigaretten täglich) hat bei beiden Geschlechtern abgenommen [19]. Diese Entwicklung wurde im Rahmen von eigenen epidemiologischen Untersuchungen zur Bestimmung der Parodontitisprävalenz bei Bundeswehrsoldaten (Tabelle 3) in ähnlicher Form ebenfalls dokumentiert [32, 33, 48].

Photo In den führenden Industrienationen wurde in den letzten 25 Jahren der Verbrauch von Tabakprodukten, speziell Zigaretten, Zigarren und Pfeifentabak reduziert. Verantwortlich hierfür sind Tabakkontrollmechanismen, wie Tabakaufklärung, gesetzliche Regelung zum Konsum und erhöhte Steuern auf Tabakprodukte [4]. In einigen Ländern mit großen langjährigen Tabakaufklärungskampagnen, wie z. B. den USA, und in den letzten zehn Jahren auch in Deutschland, hat gleichzeitig auch die Häufigkeit der Parodontitis abgenommen. Weltweit wird trotzdem erwartet, dass die Zahl der Tabakrauchenden bis 2025 auf 1,1 Milliarden Menschen ansteigen wird [4].

In einer aktuellen Untersuchung konnten DE GRANDA--ORIVE et al. [11] zeigen, dass sich der Nikotinkonsum von spanischen Soldaten in Abhängigkeit vom Alter und dem bisherigen Rauchverhalten durch den Auslandseinsatz verändert. 4 % der Rauchenden hörten während eines drei- bis viermonatigen Afghanistan Einsatzes mit dem Rauchen auf, 5,9 % der Nichtrauchenden begannen dagegen mit dem Tabakkonsum.

Der von Patienten selbstberichtete Tabakkonsum unterschied sich deutlich von den Cotininspiegeln im Urin, da sozioökonomische Faktoren und ein bestimmter Behandlungswunsch für die Meinungsbildung zu einer bis zu 25 % niedrigeren Einschätzung des Tabakkonsums führte und Cotininnachweise nur Aussagen zum Tabakkonsum in den letzten 2 - 7 Tagen vor der Bestimmung ermöglichten [41, 46]. 

Parodontaltherapie und Raucherentwöhnung

Tabakkonsum ist ein vermeidbarer Risikofaktor für Entstehung und Fortschreiten von Parodontitis. Bei Soldaten in militärischen Stresssituationen wurden die Folgen ulzerierender Stomatitiden durch übermäßigen Tabakkonsum erstmalig 1859 durch DE LA BERGERON beschrieben [12]. 

Viele Studien an Rauchenden wiesen auf deutlich eingeschränkte Therapieoptionen hin, da z. B. chirurgische Therapien um 25 - 50 % geringere Verbesserungen der klinischen Parameter als bei Nie-Rauchenden lieferten [24]. Ein Tabakverzicht führte nach 10 - 20 Jahren zu vergleichbar niedrigen Zahnverlustraten [7,9, 18, 42] wie bei Nie-Rauchenden [14]. Dennoch haben Zahnärzte bisher Tabakentwöhnungsprogramme nur selten in den Praxisalltag und das Behandlungskonzept integriert [20]. 

CHAFFEE et al. [6] haben für Fachzahnarztpraxen ebenso wie Allgemeinzahnärzte entwickelte Patientenansprachetechniken („Five A’s Approach, Five R’s Approach“) detailliert dargestellt. Die motivierende Gesprächsführung („Motivational Interviewing“) mit Kommunikation durch offene Fragen, Aussprache von Anerkennung, Reflektion der Patientenaussagen und Gesprächszusammenfassung ist integraler Bestandteil einer erfolgreichen vertrauensbildenden Parodontaltherapie, bei der eine Verhaltensänderung die Prognose einer chronischen Erkrankung verbessern soll [7]. Motivation und Selbstvertrauen sind für die Bereitschaft einer Verhaltensänderung sowohl zur Mundhygieneverbesserung und Ernährungsumstellung als auch Tabakentwöhnung notwendig.

Die erfolgreichen langfristigen Tabakentwöhnungsraten von 16 - 20 % durch US-Ärzte und Zahnärzte [17] sind nicht auf Parodontitispatienten in der Bundeswehr und – aufgrund der unterschiedlichen Gesundheits- und Vergütungssysteme – auf den zivilen Bereich in Deutschland übertragbar. Der Anteil der Rauchenden ist unter den deutschen Parodontitispatienten mit entzündlichen Rezidiven mehr als viermal höher als in der gesamten Population [15, 16]. 

Im Rahmen eines zahnärztlichen Tabakentwöhnungsprogramm (27 teilnehmende Soldaten) mit fünf zusätzlich geführten Gruppengesprächen waren nach 28 Wochen 29,8 % der Soldaten erfolgreich entwöhnt [21]. In unserem Kollektiv waren dies zu diesem Zeitpunkt 23,5 % der teilnehmenden Rauchenden.

Die Tabakentwöhnung mittels edukativer Aufklärung und Motivation wird bereits seit vielen Jahren in Studien von Zahnärzten, Oralchirurgen und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen in den USA und Indien angewendet. Erfolgsraten von 15 % über drei Monate [10, 39] sind vergleichbar unseren Ergebnissen (Tabelle 4). Die Erfolgsraten der Nikotinersatztherapie mit Kaugummis sind in Kurzzeitstudien über sechs Wochen deutlich höher als bei der Nachuntersuchungszeit von einem Jahr [3], die von uns gewählt wurde. Eine Metaanalyse zur Nikotinersatztherapie zeigte durchschnittlich 1,77-fach mehr erfolgreiche Tabak-entwöhnungen als für edukatorische Methoden [37].

Nach Angaben des US Center for Disease Control and Prevention waren zwischen 2001 und 2010 bis zu 70 % der Raucher prinzipiell und etwa 50 % an einer Tabakentwöhnung innerhalb des nächsten Jahres interessiert [5]. Der Anteil von 59,4 % Rauchenden mit Parodontitis in unserer Studiengruppe, die aktuell ein Interesse an einer edukatorischen Tabakentwöhnung im Rahmen der Parodontaltherapie zum Erhalt ihrer Zähne hatten, ist ermutigend. ANDERSON und JOHANNSEN [1] analysierten, dass 89 % der tabakkonsumierenden Patienten in einer Zahnklinik Interesse an einem Tabakverzicht haben, 16 % wünschen sich hierzu zahnärztliche Unterstützung. Trotzdem wiesen lediglich 20 % hierzu eine ausreichend hohe eigene Motivation über einen erfolgreichen Entwöhnungszeitraum von sechs Monaten auf. KROPF et al [30] fanden lediglich bei 51 % der Rauchenden ein Interesse an Tabakverzicht zur Unterstützung der Parodontaltherapie, von denen 20 % über 18 Wochen rauchfrei blieben. ROSA et al [42, 43] identifizierten 55 % ihrer Tabakraucher als entwöhnungswillig. Nach einem Zeitraum von 1 Jahr blieben 32 %, nach zwei Jahren 29 % tabakentwöhnt und 18 % hatten wieder angefangen zu rauchen. SCOONHEIM-KLEIN et al [44] stellten für Studenten deutlich höhere Entwöhnungsraten durch edukative Aufklärung und Motivation als für Parodontitispatienten (39 % vs. 20 % über zwei Jahre) fest. 

Parodontalbehandlung bei Rauchenden

Für Patienten, die entscheiden, sich nicht vom Tabak zu entwöhnen oder nach einer Rauchpause wieder rückfällig werden, müssen Zahnärzte parodontale Behandlungskonzepte anwenden, die die eingeschränkte Entzündungsantwort von Parodontitispatienten und die Gefahr der starken Schädigung des Zahnhalteapparats berücksichtigen und kompensieren. Der primäre Behandlungsansatz der verbesserten Zahnbelagskontrolle durch Vermittlung besserer Mundhygienefähigkeiten in Kombination mit häufigeren zahnärztlichen Zahnbelags- und Zahnsteinentfernungen ist zeit- und personalintensiv. Die Compli-ance fördernde Maßnahmen durch raschere und räumlich nähere Verfügbarkeit parodontaler Therapie durch Spezialisten/Fachzahnärzte – auch kurz vor Auslandseinsätzen – ist wünschenswert, aber derzeit für die Mehrheit der betroffenen Soldaten unrealistisch. 

Der sekundäre Behandlungsansatz durch Veränderung der Wirtsantwort bei Rauchenden mit lokaler parodontal-destruktiver Entzündungsantwort auf Zahnbelag durch niedrigdosierte Einnahme von Antibiotika der Tetracyclin-Gruppe hat nicht in allen Studien positive Effekte gezeigt [36].

Der systemische oder lokale Einsatz von Arzneimitteln, die Interleukin 1-Beta oder Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha reduzieren sowie Collagenasen und Matrix Metalloproteinasen inaktivieren, bietet neue pharmakologische Möglichkeiten, die derzeit wegen ihrer Nebenwirkungen und extrem hohen Kosten für einen flächendeckenden Einsatz in der Parodontaltherapie nicht in Frage kommen [27], sodass die Tabakentwöhnung mit edukatorischer Verhaltenstherapie weiterhin die kostengünstige Therapiealternative darstellt. 

Eine medikamentös unterstützte Tabakentwöhnung ist mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z. B. lokale Irritationen, Mundtrockenheit, Verdauungsstörungen, Sodbrennen bei Nikotinersatzpräparaten, Krämpfe, Verdauungs- und Schlafstörungen bei Buproprion, Verdauungsstörungen, Albträume, depressive Symptome bis hin zu erhöhtem Suicidrisiko bei Vareniclin) und Kontraindikationen (z. B. Schlafstörungen und Essstörungen für Buproprion, schwerwiegende Nierenerkrankungen und Dialyse für Vareniclin) verbunden, die den Patienten meist unbekannt sind [10]. Hier ist in jedem Fall eine eingehende ärztliche Beratung erforderlich.

Neben Rauchen wird Adipositas [26] als Risikofaktor für die Verschlechterung von Parodontalerkrankungen vermutet. Übergewichtige Patienten unterscheiden sich allerdings nicht in den Erfolgsraten parodontaler Therapie gegenüber normalgewichtigen [38]. Eine Gewichtszunahme allerdings scheint mit einer Zunahme der Inzidenz von Parodontitis assoziiert zu sein [26, 34]. Tabakentwöhnung hat, wie in unserer kleinen Studiengruppe auch, bei vielen normal- und übergewichtigen Menschen mittelfristige Einflüsse auf die Körper-Gewichtszunahme [31], die sich langfristig weitgehend normalisieren [28]. Die Erwartung von Gewichtszunahmen bei Tabakverzicht führt oft zum Festhalten am Tabakkonsum [8].

Kernaussagen und Fazit

  • Rauchen ist einer der wichtigsten extrinsischen Risikofaktoren für Parodontalerkrankungen. 
  • Die Verantwortung für Tabakentwöhnung und Ernährungsberatung liegt grundsätzlich bei den Truppenärzten. Insbesondere bei Soldatinnen/Soldaten mit Parodontalerkrankungen sollten Truppenzahnärzte hierbei eingebunden werden.
  • Der Erfolg der Tabakentwöhnung mittels edukatorischer Begleitung einer Parodontaltherapie durch geschulte SanStOffz Zahnarzt und Parodontologen ist möglich und im Erfolg vergleichbar mit anderen verhaltenstherapeutischen Programmen. 
  • Für die objektive Kontrolle des Tabakkonsums ist die Cotininspiegelbestimmung im Urin geeignet.
  • Untersuchungen zum Vergleich des Erfolges verschiedener Tabakentwöhnungsprogramme (z. B. Gruppentherapie, medikamentöse Behandlung) mit der edukatorischen Begleitung durch Zahnärzte im Rahmen der Parodontaltherapie werden angeregt. 


Literatur

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Interessenkonflikte und Ethikfragen

Die Studie wurde von der Ethik-Kommission der Landeszahnärztekammer Rheinland-Pfalz unter der Bearbeitungsnummer 837.486.13 (9171-F-) genehmigt und als wehrmedizinisches Sonderforschungsprojekt (08K1-S-801315) durchgeführt.


Für die Verfasser:
Oberstarzt Dr. Thomas Eger
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz
Abt. VIIA / Fachzahnärztliches Zentrum – Parodontologie
Rübenacherstr. 170, 56072 Koblenz
E-Mail: thomas2eger@bundeswehr.org

[1] HPLC= High Performance Liquid Chromatography; Flüssigkeits-chromatographie, bei der nicht nur die zu untersuchenden Substanzen getrennt, sondern auch über entsprechende Standards identifiziert und quantifiziert werden können.

[2] DSRP = Deep Scaling and Root Planning

Datum: 14.11.2017

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 11/2017