In den Tropen wird er vermehrt sichtbar!

Zusammenfassung

Malassezia furfur (Synonym: Pityrosporum ovale) ist der Erreger der Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor), einer oberflächlichen, nicht entzündlichen, häufig chronisch-rezidivierenden Dermatomykose und gehört zur physiologischen Mikroflora der menschlichen Haut.

Unter bestimmten prädisponierenden Voraussetzungen kann dieser meist saprophytär lebende Pilz auch pathogen werden und Hefepilz-Erkrankungen beim Menschen hervorrufen.

Da Malassezia furfur von der Versorgung mit langkettigen Fettsäuren abhängig ist, beschränkt sich die Lokalisation dieser Dermatomykose meist auf die seborrhoischen Hautareale, wie die behaarte Kopfhaut, die Gesichtshaut sowie Brust und Rücken.

Prädisponierende Bedingungen, die den Ausbruch der parasitären Phase in Form der Pityriasis versicolor begünstigen, sind u. a. feucht-warmes Klima, Okklusion, starkes Schwitzen sowie vermehrte Talgproduktion der Haut.

Malassezia furfur ist auch Erreger der Malassezia- bzw. Pityrosporum Follikulitis, die vor allem bei Patienten mit langfristiger Glukokortikoid-, Antibiotika- oder immunsuppressiver Therapie vorkommt und kann außerdem bei der Ausprägung des seborrhoischen Ekzems beteiligt sein. Von Malassezia-Sepsis wurde katheterassoziiert bei unreifen Neugeborenen und immunsupprimierten Erwachsenen berichtet.

Schlüsselwörter: Oberflächliche Hautmykose, hohe Rezidivhäufigkeit, prädisponierende Faktoren, hyper- und hypopigmentierte Hautflecken, Hobelspanphänomen

Keywords: Superficial yeast infections of the skin, high recurrence, predisposing factors, hyper- and hypopigmented skin, fine scaling of the skin

Einleitung

Hauterkrankungen gehören zu den häufigen Krankheitsbildern in der truppenärztlichen Sprechstunde, auch im Auslandseinsatz. Oft gehen sie mit Symptomen einher, die für den Patienten lästig sind (z. B. Juckreiz, Brennen, Nässen) und ihn zum Aufsuchen des Truppenarztes veranlassen. Die Ursachen sind vielfältig und reichen von Allergien über Infektionen bis hin zu Neoplasien.

Eine weit verbreitete Hauterkrankung, die Pityriasis versicolor, verläuft dagegen meist ohne Beschwerden für den Betroffenen, ist aber auf Grund häufiger Rezidive und großflächiger Hautveränderungen ein erhebliches Problem.

Malassezia furfur^[1] – Eigenschaften und Vorkommen

Malassezia furfur, der Erreger der Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor), einer oberflächlichen, nicht entzündlichen, häufig chronisch-rezidivierenden Dermatomykose mit einem typisch kleieförmigen Schuppenbild ist ein weltweit verbreiteter Sprosspilz, der bei nahezu 100 % der Erwachsenen auf normaler, klinisch unveränderter Haut vorkommt. Bei Bestehen bestimmter prädisponierender Voraussetzungen kann dieser meist saprophytär lebende Pilz auch pathogen werden und Hefepilzerkrankungen beim Menschen hervorrufen.

Aufgrund ihrer lipophilen Eigenschaften sind die Malassezia furfur-Sprosszellen vorwiegend in seborrhoischen Hautarealen zu finden. Sie liegen extrazellulär zwischen den Hornzell-Lamellen im Akroinfundibulum, dem oberflächennahen Anteil der Follikel [16]. Bevorzugte Lokalisationen sind neben dem behaarten Kopf die oberen Brustpartien, außerdem Gesicht, Schultern und Hals. Selten befallen wird dagegen die untere Partie des Körperstammes.

Parasitäre Phase: Pityriasis versicolor

Die Entwicklung der parasitären Phase, also des Krankheitsbildes Pityriasis versicolor, erfordert bestimmte begünstigende Faktoren. Feucht-warmes Klima, okkludierende Kleidung, starkes Schwitzen – also Bedingungen, wie sie bei Einsätzen von Soldaten in Tropen und Subtropen vorherrschen – und eine vermehrte Talgproduktion der Haut sowie häufige Anwendung fetthaltiger Cremes, aber auch erbliche Belastung und Immundefizienz gelten als prädisponierende Bedingungen für das Entstehen dieser weltweit häufigsten oberfläch-lichen Hefe-Mykose, die in den tropischen und subtropischen Regionen bei nahezu 50 %, in den gemäßigten Klimazonen von Nord- und Mitteleuropa dagegen nur bei 1 - 5 % der Bevölkerung vorkommt.

Beide Geschlechter scheinen etwa gleich oft zu erkranken. Das Manifestationsalter ist meist das zweite oder dritte Lebensjahrzehnt. Ältere Erwachsene (nach dem 60. Lebensjahr) werden infolge der schwächeren Talgdrüsenfunktion nur relativ selten befallen.

Das Rückfallrisiko ist sehr hoch. Etwa 60 % der Patienten sind innerhalb von einem und 80 % innerhalb von zwei Jahren, vor allem in den Sommermonaten, von Rezidiven betroffen.

Die Gattung Malassezia

In der Gattung Malassezia unterscheidet man derzeit 14 verschiedene Spezies, die vormals alle unter der Bezeichnung Malassezia furfur zusammengefasst waren. Malassezia-Hefen bilden keine sexuellen Fruchtformen und werden im Gegensatz zu den perfekten, askosporenbildenden Hefen in ein künstliches System der “Fungi imperfecti” eingeordnet; sie vermehren sich ungeschlechtlich per verzweigter (sympodialer) oder einseitiger (unipolarer) Knospung. Die durch die Ablösung der Knospe gebildete Narbe ist typisch kragenförmig und wird als “Collarette” bezeichnet.

Malassezia-Hefen sind mit Ausnahme von Malassezia pachydermatis obligat lipophile Sprosspilze und von der Versorgung mit langkettigen Fettsäuren aus den Talgdrüsen der Haut abhängig.

Neben Malassezia furfur sind auch die Spezies Malassezia globosa und Malassezia sympodialis relativ häufige Erreger der Pityriasis versicolor.

Klinik

Die für die Pityriasis versicolor typischen Symptome sind zunächst kleine, linsen- bis centgroße, annähernd rundliche, scharf begrenzte Flecken auf der Haut, die bei ausgedehntem Befall oft zu größeren, unregelmäßig geformten, landkartenähnlichen Läsionen verschmelzen und unregelmäßig geformte, großflächige Verfärbungen bilden.

Es werden die hyperpigmentierte Pityriasis versicolor rubra und die etwas seltenere hypopigmentierte Pityriasis versicolor alba (Abbildung 2) unterschieden. Die Verfärbungen der Hautherde der Pityriasis versicolor rubra reichen von rötlich-braun, braun zu milchkaffeefarben, hellbraun, gelblich bis hin zu hell- oder dunkelrosa. Die Erkrankung hat ihren Namen versicolor (“vielfarbig”) durch das charakteristische breite Farbspektrum dieser Hyperpigmentierungen. Infolge des Farbenwechsels können gleichzeitig Läsionen verschiedener Farbtöne nebeneinander auftreten und die Haut scheckig erscheinen lassen.

Die befallenen Hautstellen sind manchmal etwas erhaben, mitunter leicht juckend und weisen eine feinlamelläre, kleieähnliche (pityriasiforme) Schuppung auf. Kratzt man mit einem Spatel über die Läsionen, fallen die Schuppen typischerweise wie Holzspäne ab (Hobelspanphänomen).

Die hypopigmentierte Form entsteht nach Abheilen der hyperpigmentierten Form und ist gekennzeichnet durch oft über lange Zeit bestehende schmutzigweiße Depigmentierungsherde, die besonders deutlich auf gebräunter Haut hervortreten.

Es ist nicht sicher nachgewiesen, ob die weißen Maculae der Hefepilzerkrankung nur als Pseudoleukoderme anzusehen sind, weil zum einen die feinlamelläre Schuppung und der Pilz selbst eine durch UV-Licht bedingte Bräunung der Haut behindern und zum anderen Malassezia furfur auch Azellainsäure, eine ausbleichende, depigmentierende Substanz, bildet. Diese Säure könnte das Entstehen der Pityriasis versicolor alba auslösen. Es können aber auch beide Formen, hyper- und hypopigmentiert, nebeneinander auftreten.

Malassezia-(Pityrosporum-) Follikulitis

Die Pityriasis versicolor verursacht meist keine Beschwerden, stellt jedoch für die betroffenen Patienten wegen häufiger Rezidive und der Krankheitsdauer oft ein kosmetisches Problem dar.

In seltenen Fällen kann der Hefepilz Malassezia furfur auch eine Entzündung der Haarfollikel, die so genannte Malassezia- oder Pityrosporum-Follikulitis hervorrufen, die vor allem bei Patienten mit langfristiger Glukokortikoid-, Antibiotika- oder immunsuppressiver Therapie vorkommt. In den entzündeten Follikeln findet man eine Vielzahl ovaler bis länglicher Sprosszellen, jedoch nur sehr selten hyphenartige Pilzelemente. Pathogenetisch wird die Pityrosporum-Follikulitis als Folge eines Einwanderns stark pathogener Stämme von Pytosporum in den Haarfollikel gesehen, der sich jetzt durch erregerbedingte enzymatische Lipolyse entzündet. Es folgt eine Okklusion des Follikelostiums durch Schuppen und Detritus. Die Hautveränderungen sind gekennzeichnet durch kleine, oft stark juckende, erythematöse, follikuläre Papeln und Papulopusteln, vor allem auf Brust, oberem Rücken und im Gesicht sowie Schulter- und Nackenbereich.

Seborrhoisches Ekzem und Kopfschuppung

Auch soll Malassezia furfur ein seborrhoisches Ekzem (seborrhoische Dermatitis) triggern. Es tritt auf als fettig-schuppende, chronische Entzündung der Haut, die insbesondere den behaarten Kopf und das Gesicht (Augenbrauen, Nasolabialfalten, Bartbereich) betrifft. Begleitsymptome können manchmal Juckreiz, Brennen und Rötungen sein. Auch sieht man bei stärkerer Ausprägung Nässen und Krustenbildung. Eine erhöhte Talgproduktion und die dadurch bedingte übermäßige Vermehrung der Malassezia furfur-Sprosszellen sowie eine veränderte Zusammensetzung der Hautfette könnten bei der Ausprägung des seborrhoischen Ekzems eine wesentliche Rolle spielen.

Systemmykosen durch Malassezia furfur

Parenteral ernährte Neu- oder Frühgeborene sowie immunsupprimierte Patienten sollen ein erhöhtes Risiko für eine systemische Malassezia furfur-Infektion (Katheterbehandlung) mit Gefahr einer Sepsis haben.

Diagnostik

Mikroskopische Direktuntersuchung

Mittels eines Klebefilmabrisspräparats von Hautschüppchen der Läsionen erfolgt die mikroskopische Direktuntersuchung. Hierzu wird zunächst ein etwa 2 - 3 cm langer, kristallklarer Klebefilmstreifen auf die betroffenen mykoseverdächtigen Hautareale angedrückt, anschließend wieder abgezogen und auf einen Objektträger aufgeklebt. Dann wird das Präparat mit Methylenblau-Lösung angefärbt und bei 400-facher Vergrößerung mikroskopiert (Abbildung 3).

Im Klebefilm-Abrisspräparat, der häufigsten Nachweismethode einer Pityriasis versicolor, findet man runde, doppelt konturierte Sporen von 3 - 8 µm Durchmesser, die überwiegend nestförmig gelagert sind, sowie relativ kurze, unterschiedlich breite, wenig septierte und oft typisch halbmondförmig gekrümmte Mycelfäden, die nur selten die Länge von Trichophytonmycel erreichen (Abbildung 1).

Während im Frühstadium zumeist Mycelelemente und zerstreut liegende Phialosporen zu finden sind, lässt die länger bestehende Pityriasis versicolor vorwiegend runde, dicht gelagerte Zellen von gleicher Größe in ruhendem Stadium erkennen [12]. In diesem Zustand beginnt die Haut sich als kleinlamellöse, braune Schuppe abzulösen.

Kulturbild

Der lipidabhängige Hefepilz wächst auf Sabouraud-4 %-Glucose-Agar mit 2 % Olivenöl und 0,2 % Tween 80 (beides nach dem Autoklavieren zugeben) oder Dixon-Agar in der Hefephase (Pityrosporum ovale bzw. orbiculare) und bildet nach einer Bebrütungszeit von etwa zehn Tagen bei 37 °C relativ kleine, glatte oder raue Kolonien mit unregelmäßigem Randsaum, die aus ellipsoiden und flaschenähnlichen Zellen (1,5 - 3 x 2 - 5 bis 3 - 5 x 5,5 - 7,7 µm) bestehen.

Die optimale Wachstumstemperatur beträgt 35 bis 37 °C, wobei niedrigere Temperaturen auch keine Wachstumshemmung hervorrufen.

Die anfangs weißlich-cremefarbenen Kolonien verfärben sich mit zunehmendem Alter nach hell- bis dunkelbraun. Diese Pigmentbildung korrespondiert mit der Verfärbung der Haut durch Malassezia furfur, daher die deskriptive Bezeichnung “Café au lait”.

Diagnostik im Licht der Wood-Lampe

Im Licht der Wood-Lampe (langwelliges UV-Licht der Wellenlänge 366 nm) ist eine gelb-grünliche Fluoreszenz der Hyperpigmentierung zu sehen, die auch schon bei klinisch kaum erkennbaren Befunden vorhanden ist und zur Beurteilung der Ausdehnung der Erkrankung eingesetzt wird [2].

Therapie

Die Kleienpilzflechte ist meist gut therapierbar, weist jedoch sehr häufig einen chronisch-rezidivierenden Verlauf auf.

Zu Beginn der Therapie stehen topische Präparate in verschiedenen Darreichungsformen zu Verfügung. Eingesetzt werden Antimykotika aus der Gruppe der Azole, der Allylamine und der Hydroxypyridone, wie Clotrimazol, Econazol und Ketoconazol, sowie Terbinafin oder Ciclopirox, als Creme, Gel, Lösung, Spray oder Shampoo. Bewährt hat sich insbesondere Ciclopirox in einer neuartigen Creme-Galenik, die einen verbesserten Wirkstofftransport in die Haut ermöglicht. Unterstützend könnten Syndets, z. B. Desquaman^®, beim Duschen zur Anwendung kommen.

Da die Kopfhaut als Ort der eigentlichen Pilzvermehrung angesehen wird, sollte das Kapillitium immer mitbehandelt werden. Besonders geeignet ist ein ketoconazolhaltiges Shampoo, wie z. B. Terzolin^®, mit dem man das Haar ein- bis zweimal wöchentlich für je fünf Minuten shampooniert. Nach Abheilen der Pityriasis versicolor kann dieses Shampoo auch weiterhin einmal im Monat prophylaktisch angewandt werden.

Eine Lokaltherapie wird bei schwerem Befall oder häufigen Rezidiven sicherlich nicht allein zum gewünschten Erfolg führen. Von den systemischen Antimykotika sind Itraconazol, Fluconazol und Ketoconazol hocheffektiv. Terbinafin wirkt nur lokal, jedoch nicht systemisch. In der Praxis hat sich vor allem eine Therapie mit Itraconazol 200 mg/d. oral über fünf bis sieben Tage bewährt. Itraconazol ist stärker lipophil und reichert sich besser als andere Antimykotika in den infizierten Hornschichten an. Zusätzlich wird die Anwendung eines ketoconazolhaltigen Shampoos empfohlen.

Auch nach einer erfolgreichen Behandlung der Kleienpilzflechte bleiben die schmutzig-weißen Hautflecke der Pityriasis versicolor alba meist noch längere Zeit bestehen; die Repigmentierung kann bis zu einigen Monaten dauern.

Zur Therapie der Malassezia-Follikulitis stehen ebenfalls topische Präparate im Vordergrund, wie z. B. Econazol oder Ketoconazol, in Dosierungen entsprechend der Behandlung der Pityriasis versicolor, bei ausgedehntem Befall auch Itraconazol 200 mg/d. oral über 7 - 14 Tage.

 

Literatur (Auswahl)

1. Altmeyer P.: Enzyklopädie der Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag; 2008.
2. Barchmann TD.: Untersuchungen zur Regulation des Tryptophan-abhängigen Sekundärmetabolismus von Malassezia furfur. Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin des Fachbereiches Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen; 2010.
3. Bischoff A.: Malassezia furfur: Fördert der Pilz auch eine Ekzem-Variante? Dtsch Ärztebl 2000; 97(18): A-1242.
4. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H.: Dermatologie und Venerologie, 4. Auflage, Springer-Verlag; 1995: 286.
5. Brunkhorst R.., Schölmerich J.: Differenzialdiagnostik und Differentialtherapie. München, Urban und Fischer-Verlag/Elsevier GmbH; 2010.
6. Darei G., Handermann M., Sonntag HG., Zeller L. (Hrsg.): Lexikon der Infektions-Krankheiten des Menschen. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag; 2008.
7. Hahn H., Suerbaum S., Burchard GD., Kaufmann HE., Schulz TF. (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag; 2012.
8. Hort W., Nilles M., Mayser P.: Malassezia-Hefen und ihre Bedeutung in der Dermatologie. Der Hautarzt 2006; 07: 641.
9. Kayser FH., Böttger EC., Zinkernagel RM.: Medizinische Mikrobiologie. Stuttgart Thieme-Verlag; 1998.
10. Ksoll AM., Sorhage B.: Fakultativ-pathogene Sprosspilze (Hefen): Erreger und Diagnostik. Wehrmedizinische Monatsschrift 2009; 7: 174.
11. Mayser PA.: Hauterkrankungen durch Malassezia-Hefen. Pharmazeutische Zeitung online; 2008; 16 (http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=5504 e).
12. Nolting S.: Widersprüchliches über die Rolle der Pityrosporum-Hefen. Pilzdialog 1991; 2: 19 - 20.
13. Plewig G., Landthaler M., Burgdorf WHC., Hertl M., Ruzicka T. (Hrsg.): Braun-Falco‘s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag; 2012; 266 - 268.
14. Seeliger HPR., Heymer T.: Diagnostik pathogener Pilze des Menschen und seiner Umwelt. Stuttgart, Thieme-Verlag; 1981.
15. Qadripur SA.: Pityrosporum-Infektionen. Pilzdialog 1995; 2: 13 - 14.
16. Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit: Stellungnahme der ZKBS zur Einstufung von Malassezia furfur. 2004; http://www.bvl.bund.de/SharedDocs/Downloads/06_Gentechnik/ZKBS/01_Allgemeine_Stellungnahmen_deutsch/05_Pilze/Malassezia_furfur.pdf?__blob=publicationFile&v=3 (Accessed: 11.01.2016)

Weitere Literatur beim Verfasser

 

Bildquellen

Abb. 1 und 3: A.-M. Ksoll, Koblenz
Abb. 2: BwZKrhs Koblenz, Klinik für Dermatologie und Venerologie

 

Für die Verfasser

Oberfeldarzt a. D. Dr. Bernhard Sorhage
Klinik für Dermatologie und Venerologie
Bundewehrzentralkrankenhaus Koblenz
Rübenacher Str. 170; 56072 Koblenz
E-Mail: c.sorhage@yahoo.de

 

Kernaussagen / Fazit

• Malassezia furfur ist ein saprophytär bei nahezu allen Menschen vorkommender, weltweit verbreiteter obligat lipophiler Sprosspilz, der bevorzugt Hautareale mit seboorhoischem Milieu wie die behaarte Kopfhaut, die Gesichtshaut sowie Brust und Rücken befällt.
• Unter heißen und feuchten Bedingungen (z. B. bei Einätzen in tropischen und subtropischen Gebieten) ist gehäuft mit dem Auftreten einer Pytiriasis versicolor zu rechnen.
• Ein typisches Zeichen ist das sogenannte Hobelspanphänomen. Kratzt man mit einem Holzspatel über die „Pilzflechte“, lassen sich kleine, kleieartige Hautschuppen ablösen.
• Die Diagnose wird mikroskopisch (Klebefilmabrisspräparat) und kulturell gesichert.
• Zur Therapie werden lokale und/oder systemische Antimykotika und ketoconazolhaltige Waschlotionen eingesetzt.

Datum: 03.07.2017

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2017/6