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Tropendermatologie spielt sich nicht nur an der Haut ab

Aus dem Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut (Leiterin: Oberfeldarzt Dr. D. ­Wiemer) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Chefarzt: Generalarzt Dr. J. Hoitz)

Meine tropenmedizinisch/tropendermatologische Ausbildung in Tansania und Ghana

Exotische Krankheiten können ein unerwünschtes Souvenir nach Missionen, Reisen in die Tropen sowie bei Menschen, die im Rahmen der Migration zu uns kommen, sein. Dabei spielen sich die Symptome bei einem Großteil der Patienten an der Haut ab. Hinter Hauterscheinungen können sich tropenmedizinische Erkrankungen verbergen, aber haben diese Symptome wirklich etwas mit dem vorangegangenen Auslandsaufenthalt zu tun?

Als internistisch/tropenmedizinisch interessierte Dermatologin habe ich mich diesen Fragen schon immer gerne gewidmet. Auch die Bundeswehr hat erkannt, dass Dermatologen mit besonderen Kenntnissen der Tropenmedizin und Tropendermatologie zur Beurteilung von speziellen Fragestellungen gerade im Hinblick auf unseren zunehmenden Einsatz in den Tropen und Subtropen essentiell sind.

Im Jahr 2012 bin ich dem Angebot des Personalamtes gefolgt und habe meine tropenmedizinische Ausbildung begonnen. Dabei war es mir wichtig, da ich wusste, dass ich in Zukunft schwerpunktmäßig tropendermatologisch ein­gesetzt werden würde, an einer Hautklinik in Afrika ausgebildet zu werden, später aber auch die Grundzüge des gesamten tropenmedizinischen Fachgebiets sicher beherrschen zu können. So konnte ich meine tropenmedizinische Ausbildung in einen tropendermatologischen und einen rein tropenmedizinischen Teil aufspalten.

Von meinen Erfahrungen in Afrika möchte ich hiermit berichten und ausgewählte Fallbeispiele, die mir in meinem Tropenjahr begegneten, vorstellen.

Erster Abschnitt, Tansania – September 2012 bis April 2013 am Regional Derma­tology Training Centre in Moshi

Photo Ambulanz-, Unterrichts-, und Verwaltungsgebäude des RDTCs. Meine Tropenverwendung startete mit dem tropendermatologischen Teil am Regional Dermatology Training Centre (RDTC) at Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC) in Moshi, Tansania.

Moshi befindet sich im Nordosten von Tansania am Südhang des Kilimanjaro, unweit der Grenze zu Kenia. Das KCMC (Kilimanjaro Christian Medical Centre) wurde 1971 mit Hilfe der protestantischen Kirche eröffnet. Es ist ein Bestandteil der Tumaini University. Als Referral Hospital ist das KCMC für über elf Millionen Menschen in Nord-Tansania zuständig. Es hat über 1 000 Mitarbeiter, 420 Betten mit den Abteilungen: Chirurgie, Innere, HNO, Gynäkologie, Pädiatrie, einer Orthopädie- mit angegliederter Orthopädie-Technik-Abteilung sowie Pathologie. Einen guten Ruf hat insbesondere die Augen- (unter deutscher Leitung) und die Dermatologie-Klinik (RDTC).

Das Regional Dermatology Training Center wurde 1992 dank einer Kooperation zwischen dem tansanischen Ministerium für Gesundheit und Sozialhilfe, der International Foundation for Dermatology (IFD), dem Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC) und der Good Samaritan Foundation (GSF) gegründet. Es dient als Ausbildungsstätte für Dermatologen und sog. Dermatology-Officer verschiedenster afrikanischer Länder. Im großen Outpatient-Departement werden jährlich mehr als 13 000 ambulante Patienten behandelt. 2013 wurde die neue Bettenstation mit insgesamt 50 Betten (allgemein-dermatologische Betten sowie chirurgisch-dermatologische Betten der Verbrennungsstation) und OP-Sälen eröffnet. Es ist das größte dermatologisches Zentrum des tropischen Afrikas (Afrika nördlich der Sahara sowie Südafrika ausgenommen). Da es in Tansania und auch in den umliegenden Ländern keine entsprechende Einrichtung gibt (in größeren Städten in Tansania gibt es private dermatologische Praxen, aber keine Klinik), reisen manche Patienten bis zu drei Tage auch aus den umgebenden Ländern wie Kenia und Uganda an, übernachten rund um das RDTC, um am Folgetag behandelt zu werden. Dementsprechend sieht man am RDTC eine geballte Menge an dermatologischen Erkrankungen, oft Raritäten, die einem in den Industriestaaten dieser Welt selten, in deutlich früheren Stadien oder oft auch nie zu Gesicht kommen. Der internationale Austausch mit den afrikanischen Kollegen vor Ort, aber auch mit freiwillig tätigen Fachärzten aus der ganzen Welt ermöglicht in kurzer Zeit einen immensen Zugewinn dermatologischen Wissens. Es gibt eine Bandbreite von Dermatosen zu sehen und zu behandeln, angefangen mit uns gängigen Hauterkrankungen, wie Psoriasis, atopischen Ekzemen, Lichen ruber oder blasenbildenden Dermatosen, die aber auf afrikanischer Haut anders imponieren und für die man einen klinischen Blick entwickeln muss. Eine eingeschränkte Diagnostik zwingt den Arzt die Diagnose mit dem Auge, der persönlichen Erfahrung, sowie im Austausch mit den Kollegen vor Ort zu stellen. Die Tätigkeit vor Ort ermöglicht es aber auch die sog. Neglected tropical Diseases wie Lepra, Leishmaniose, Onchozerkose sicher diagnostizieren und behandeln zu können. Durch die erhöhte HIV-Rate (adult prevalence rate: 5,1 %, 2012 est.) in Tansania, verglichen mit Deutschland 0,1 % der Erwachsenen (Stand 2012), sieht man viele mit der HIV-Erkrankung oder der antiretroviralen Therapie assoziierte Dermatosen wie das Kaposi-Sarkom, exazerbierte seborrhoische Ekzeme, massive Condylome, plane Warzen, Kryptokokkose, Histoplasmose, kutane Tuberkulose oder auch schwere Arzneimittelexantheme bis hin zur Toxic Epidermalen Necrolyse (TEN). Die eingeschränkten Ressourcen sowie die Tatsache, dass sich der Großteil des Patientenklientels keine Krankenversicherung leisten kann, stellen den Arzt vor tägliche Herausforderungen.

Der Arbeitstag:

Photo In der RDTC Ambulanz mit einer tansanischen Medizinstudentin. Der Arbeitstag startet montags, dienstags und donnerstags morgens um 8 Uhr im Besprechungsraum des RDTCs zum „morning-meeting“. Danach beginnt montags die HIV-Klinik (clinic = Ambulanz), dienstags und donnerstags Visiten auf der Station (ward rounds) und OPs, mittwochs die allgemeine Klinik, freitags die Kinder-Klinik. Da am RDTC zusätzlich zu den Assistenzärzten (Residents) auch ADDV students (Advanced Diploma in Dermato-Venereology) – das sind erfahrene Krankenschwester und -Pfleger, die eine zweijährige dermatologische Ausbildung erhalten und nach Abschluss der Ausbildung in ihren Distrikten als sog. Dermatology Officer Dermatosen behandeln und Medikamente verordnen dürfen – ausgebildet werden, sowie man alle zwei Wochen neue Medizinstudenten-Gruppen zu betreuen hat, gehört es zu den täglichen Aufgaben der Dermatologen, diese während der Sprechstunde auszubilden, sowie regelmäßig PowerPoint Präsentationen zu halten.

Meine Einarbeitung erfolgte durch einen erfahrenen Resident aus Malawi „Kelvin“. Ich heftete mich für eine Woche an Kelvins Fersen um möglichst viel zu lernen. In der zweiten Woche wurde mir mein eigenes Sprechzimmer zugewiesen. Dermatologische Externa werden größtenteils vom RDTC selbst hergestellt, verglichen mit Ghana, ein unschätzbarer Vorteil. Außerdem gibt es immer wieder Spenden (Medikamente und Verbrauchsmaterial) aus unterschiedlichen Ländern, die natürlich nur begrenzt zur Verfügung stehen. Am Anfang war ich doch ein wenig erschrocken, dass ich als Dermatologe auch die HIV-Sprechstunde durchführen sollte. Dort wird die komplette HIV-Therapie auch von Dermatologen durchgeführt. Mit Hilfe der WHO-Guidelines und meinen erfahrenen afrikanischen Kollegen ließ sich die neue Aufgabe jedoch gut bewerkstelligen. Also keine Angst, man wächst mit seinen Aufgaben. Zu meiner Zeit gab es am RDTC keine erfahrenen Operateure, nur kleine Exzisionen wurden durch die Residents durchgeführt. Da die Kollegen durch engen Kontakt zu deutschen Dermatochirurgen aus Tübingen doch gewisse Erwartungen an mich als Facharzt hatten, habe ich schnell diese Aufgabe übernommen und meine bisherigen Grenzen ausgeweitet. Aber auch das schadet der Erfahrung nicht.

Photo Ausgedehntes spinozelluläres Karzinom mit cervicaler Lymphknotenmetastasierung bei einer Per- son mit Albinismus. Ein besonders großes Aufgabengebiet des RDTCs besteht durch die hohe Anzahl von Personen mit Albinismus in Tansania, die sich aufgrund ihrer sozialen Ausgrenzung, Stigmatisierung und nachfolgender Armut, Sonnenschutz oft nicht leisten können. Aufgrund eingeschränkter Möglichkeit Bildung zu erwerben sind sie häufig zu Außentätigkeiten gezwungen und erleiden auch aus Unwissenheit massive UV-Schädigungen schon in der Kindheit. Dementsprechend häufig leidet dieser Personenkreis an sehr fortgeschrittenen Hauttumoren, zumeist an spinozellulären Karzinomen (SCC) aber auch an Basalzellkarzinomen (BCC).

Zusätzlich besuchen durch die Alleinstellung des Zentrums gehäuft Patienten mit Xeroderma Pigmentosum das RDTCs, die im Setting von Tansania zumeist das dritte Lebensjahrzehnt aufgrund multipler Melanome, SCCs, BCCs nicht erreichen. Auch diese Patienten – häufig Kinder – werden im RDTC operativ versorgt. Mitte Januar findet darüber hinaus das jährliche CME (Continuing Medical Education) Meeting – eine internationale Zusammenkunft aus verschiedensten tropenmedizinisch interessierten Dermatologen – statt. Dieses Meeting dauert mit Anschlussmeetings ca. anderthalb Wochen.

Abschließend kann ich sagen, dass mich das Engagement der tansanischen und internationalen Kollegen, das mir am RDTC begegnet ist, stark beeindruck hat und ich die 6 Monate Arbeit dort als einen unschätzbaren persönlichen und fachlichen Wert empfinde. In meiner jetzigen Tätigkeit als Hautarzt am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg profitiere ich ungemein von dieser Zeit.

Zweiter Abschnitt, Ghana – Juli 2013 bis Februar 2014 am Presbyterian Hospital in Agogo

Vier Monate nach meiner Rückkehr aus Tansania, nach dem Diplomkurs für Tropenmedizin am Bernhard Nocht Institut in Hamburg, begann der zweite Teil meiner tropenmedizinischen Ausbildung in Agogo, Ghana.

Agogo liegt auf einer Hochebene im North-­Akyim-Bergland östlich der Regionalhauptstadt Kumasi in Ghana. 1931 wurde hier das erste Missionskrankenhaus der Goldküste – das Agogo Presbyterian Hospital – eröffnet.

Arbeiten am Agogo Hospital:

Das Agogo Hospital ist ein „District Hospital“, was in Deutschland einem Kreiskrankenhaus entspricht. Es hat 250 Betten mit über 300 Angestellten und den Abteilungen Innere Medizin Chirurgie, Gynäkologie, Kinderheilkunde, Augenheilkunde, sowie Anästhesie, Labormedizin, Radiologie, Physiotherapie, Biostatistik sowie eine Apotheke.

Ich habe meine sechs Monate Aufenthaltszeit in Absprache mit der Klinikleitung aufgeteilt und drei Monate auf der inneren und drei Monate auf der pädiatrischen Abteilung gearbeitet.

Der Arbeitstag:

Photo Blasige Epithelabhebung bei Paederus Der- matitis („Blister beetle Dermatitis). Beginnt um 07:30 Uhr im Casualty Departement (der Aufnahmestation), wo alle Aufnahmen der Notaufnahme der letzten 24 Stunden vorgestellt, besprochen und möglichst auf die betreffenden Stationen verlegt werden. Danach starten die Visiten auf den verschiedenen Stationen sowie die Arbeit in der allgemeinen Ambulanz (Outpatient Departement). In den ersten drei Monaten auf der Inneren Abteilung: Leider verließ nach zwei Wochen ein erfahrener Assistenzarzt, der mir zu Beginn eine große Hilfe war, das Krankenhaus, Dr. Ofosu (FA Innere) war häufig unterwegs und so musste ich meine Entscheidungen aus eigener Erfahrung oder in Absprache mit einer sehr wenig erfahrenen Assistentin und Physician Assistants (entspricht den Dermatology Officers siehe oben, werden zu Arzt-Assistenten ausgebildet, um später in ihre Distrikte zu gehen und auch Medikamente verordnen zu dürfen) fällen. Die Patienten sind in der Regel schwer krank. Aufgrund der eingeschränkten diagnostischen und v. a. therapeutischen Möglichkeiten sind Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Apoplex, Niereninsuffizienz recht schwierig oder eben gar nicht zu therapieren und das Ganze benötigt doch eine hohe Frustrationstoleranz. Sehr häufig sieht man natürlich Tuberkulose und HIV mit allen vorstellbaren opportunistischen Infektionen. Aber auch bakterielle Meningitis, Cushing Disease bei Steroidabusus (aufgrund des Schönheitsideals von ghanaische Frauen, die möglichst an Gewicht zunehmen möchten), Konsequenzen des häufigen Alkoholabusus, Pneumonien, natürlich auch Diabetes, fortgeschrittene Malignome usw. So gab es in den ersten drei Monaten für mich Einiges zu sehen und zu lernen. Obwohl die Tatsache, dass man seine Verdachtsdiagnose aufgrund mangelnder Diagnostik oft nicht erhärten kann, es deutlich erschwert, letztendlich die Patientenfälle als Diagnosen für die Zukunft „abzuspeichern“. Häufig therapiert man nach dem „Trial and Error“-Prinzip, davon lernt man zwar auch, aber es ginge sicher besser. Allerdings ist das eben das tägliche Brot an einem District Hospital in Afrika. Als Beispiel: Ein kleines Blutbild bekommt man im Krankenhaus in Agogo normalerweise täglich, Leber- und Nierenwerte gibt es nur dienstags und donnerstags und Spezialuntersuchungen wie CRP usw. gar nicht. Es gibt ein Röntgen-Gerät (wenn die Maschine nicht wieder streikt), jedoch muss eine Computertomographie vom Patienten selber bezahlt werden (ca. 60 Euro, durchschnittliches Gehalt eines Lehrers: 40 Euro/Monat) und das gibt es nur im zwei Stunden (mit dem Sammelbus – TroTro) entfernten Kumasi. Dialyse gibt es nur in Accra und Kumasi und kostet pro Dialyse 500 Dollar für den Patienten. Also utopisch. Und gerade diese „challanges“ lehren uns unsere klinischen Fertigkeiten zu verbessern. Die afrikanischen Kollegen sind uns natürlich in dieser Hinsicht häufig um ein Vielfaches voraus und man kann sich Einiges abschauen.

Photo Paederus Käfer. Nach der Visite auf den Stationen bin ich meiner Tätigkeit im Outpatient Departement nachgegangen, wo schon geduldig seit dem frühen Morgen viele Patienten warteten (über 400 pro Tag). Dies ist im Wesentlichen eine Art Hausarzttätigkeit, da es in Ghana eine hausärztliche Versorgung wie bei uns nicht gibt. Mehrmals pro Woche finden parallel Gyn-Outpatient-Clinics und Chirurgie-Clinics statt. Sogar eine Psychiatrie-Nurse gibt es. Spezielle Clinics für HIV und TBC wurden von Physician Assistents abgehalten. Von Diabetes, Hypertonus, Malaria bis zum Typhus sieht man dort eigentlich alles, was mich als zukünftigen Tropenmediziner für eine mögliche truppenärztliche Tätigkeit in den Tropen gut vorbereitet hat. Später hat sich durch Mund-zu-Mund Propaganda herumgesprochen, dass nun ein Dermatologe im Agogo Hospital arbeitet und so hatte ich auch in meinem Fachgebiet viel zu tun.

Durch die Arbeit habe ich erfahren, welche Problematik es in der Betreuung dermatologischer Patienten in Afrika gibt. Es genügt natürlich nicht, die Diagnose zu stellen. Leider gibt es in Ghana (insbesondere nicht in Agogo) fast keine dermatologischen Externa zu kaufen, einige Lokaltherapeutika oder systemisch wirksame Therapeutika wie Methotrexat (neben Prednisolon im Wesentlichen die einzige erhältliche orale immunmodulative Therapie) sind nur in Kumasi zu bekommen. Die Patienten fahren auch konsequent die 2 h um die Salben oder Tabletten zu kaufen, bei chronischen Erkrankungen bezweifle ich nur wie lange. Außerdem hilft es nicht ein ansonsten wunderbares Buch wie „Dermatological Preparations for the Tropics“ zu besitzen,  um dermatologische Therapeutika in Afrika herzustellen, die Apotheke kann nicht so einfach eine Magistralrezeptur umsetzen, wenn die Rohmaterialien aus Europa oder den USA auf sehr kompliziertem und teurem Weg beschafft werden müssten. Also ebenfalls etwas, was auf das Konto „Frustrationstoleranz“ geht. Insgesamt habe ich aber gerade in der Outpatient Clinic viel gesehen und die Arbeit mit den überaus freundlichen und dankbaren Patienten und Mitarbeitern hat mir sehr viel Spaß gemacht.

Photo Achtjähriges Mädchen mit einem schmerzlosen Buruli Ulcus. Nach drei Monaten habe ich in die pädiatrische Abteilung gewechselt. In dieser Zeit habe ich sehr viel gelernt. Nach dem Casualty Departement ging es mit der Visite auf der Kinderstation weiter, die fast täglich von Dr. Theresa Rettig, der deutschen Kinderärztin und Leiterin der Abteilung, abgehalten wurde. Die Kinderabteilung hat 60 Betten. Die Kleinen sind oft schwer beeinträchtigt und leiden an den verschiedensten Erkrankungen: Unterernährung, Malaria, Pneumonie, Typhus, HIV, Malignome wie Burkitt Lymphom, Verbrennungen, Osteomyelitis, Buruli Ulcera und noch viel mehr.

Leider musste in meiner Zeit auch ein Kind mit Tollwut aufgenommen werden, dass in Agogo auf der Straße von einem Hund gebissen wurde und das wie erwartet mit dem Durchlaufen der typischen Symptome (Hydrophobie, Hypersalivation, Hyperaktivität, Schlundkrämpfe, später Tetraparese und Koma) verstorben ist. Ich bin immer noch so beeindruckt von Dr. Theresa Rettig, die ihre Abteilung sehr gut organisiert hat und einen immensen Erfahrungsschatz hat. Ich habe noch nie mit jemand zusammengearbeitet, der so viel Hingabe zur Medizin gezeigt hat. Die Kinderabteilung ist sicher „der Stern“ in Agogo und ich kann sehr empfehlen, dort mit zu visitieren.

Nach den Visiten, bin ich allerdings wieder in die allgemeine OPD gegangen um zu arbeiten, da ich das Gefühl hatte, dort eine größere Hilfe sein zu können als in der paediatric OPD, die es natürlich auch gab. Sicher hätte ich dort nicht eigenständig arbeiten und unterstützen können.

Ich habe darüber hinaus einige Vorträge für die Ärzte und Physician Assistants und -Students zum Thema Dermatologie gehalten. Die Kollegen waren sehr interessiert, da das Thema nicht nur im Studium viel zu kurz kommt und dadurch leider die „einfachsten“ Dinge wie z. B. ein Herpes zoster (in dem Setting häufig Hinweis auf eine bisher unentdeckte HIV Erkrankung) übersehen werden. Und ich freue mich, dass nun nach meiner Zeit in Agogo ein Physician Assistent zu einem „Dermatology Assistent“ ausgebildet wird und dadurch die Patientenversorgung sicher noch verbessert werden kann.

Nach den Stunden im Outpatient Departement bin ich oft in die Casualty (Notaufnahme) gegangen um zu unterstützen. Auch wurde ich manchmal informiert, wenn es etwas Interessantes zu sehen gab und durfte so bei Operationen zuschauen, habe dadurch akute Abdomen bei Darmperforationen durch Typhus gesehen, bakterielle Meningitis, Schwangerschaftskomplikationen, multiple Verkehrsunfälle, Schussverletzungen usw. Es ist sicher hilfreich, wenn man zu einheimischen Kollegen Kontakt bekommt, denn viele interessante Dinge, die man in seinem späteren Arbeitsleben sicher nicht zu sehen bekommt, finden im CD (Casualty Departement) statt.

Alle zwei Wochen habe ich an einer Dermatologischen Outpatient Clinic eines Kollegen (Dr. Martin Agyei) am Komfo Anokye Teaching Hospital in Kumasi teilgenommen. Darüber hinaus habe ich das Leprosarium in Ankaful an der Cape Coast besichtigt und durfte dort 2 Tage mitarbeiten. Um seinen Erfahrungsschatz zu erweitern sollte man während einer tropenmedizinischen Ausbildung die einmalige Möglichkeit nutzen und sich andere, spezialisierte Bereiche im Land anschauen. Die Gelegenheit ergibt sich im späteren Berufsleben sicher nicht so leicht wieder.

Fazit:

Abschließend möchte ich betonen, dass ich gerade die Aufteilung meiner einjährigen Tätigkeit in den Tropen in zwei Abschnitte – zwei Länder und in meinem Falle mit zwei unterschiedliche medizinische Tätigkeiten – sehr zu schätzen weiß und durchaus empfehle. Die tropendermatologische Ausbildung in Tansania sucht meiner Meinung nach ihresgleichen und wird von mir überaus empfohlen. In Agogo habe ich zwar mehr „Medizin in den Tropen“ als „Tropenmedizin“ gelernt, das bedaure ich jedoch nur teilweise. Vermisst habe ich Krankheitsbilder aus dem Tropenkurs in „live“ wirklich zu sehen und zu behandeln. Es hat mich aber sicher vorbereitet in einem Land unter widrigen Bedingungen und nur eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zu arbeiten und pragmatisch Lösungen zu finden, vielleicht ein noch viel wichtigeres Ausbildungsziel.

In meiner jetzigen Tätigkeit am Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut leite ich eine tropendermatologische Sprechstunde, in der ich als Dermatologe zwar zuallererst Menschen mit Hautsymptomen sehe, sich jedoch oft bei diesen Patienten eine komplexe tropenmedizinisch/internistische Erkrankung de­tektieren lässt. Ich bin froh, durch die breitgefächerte Ausbildung in meinem Tropenjahr diese Fragestellungen selbstständig beantworten und therapieren zu können. Dies ermöglicht es uns Tropendermatologen im Sanitätsdienst auch im Einsatz nicht nur einer reinen hautärztlichen Tätigkeit nachzugehen, sondern auch allgemein­medizinisch/truppenärztlich eingesetzt werden zu können und somit ein wichtiger Baustein für die Kompetenz der Tropenmedizin im Sanitätsdienst der Bundeswehr zu sein.

 

Anschrift der Verfasserin:
Oberfeldarzt Dr. med. Katrin Völker
Facharzt für Dermatologie und Tropenmedizin
Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-­Nocht-Institut
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Bernhard-Nocht-Strasse 74
20359 Hamburg
E-Mail: katrin.voelker@bnitm.de

Datum: 15.05.2017

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2017/01