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„Quo vadis Tropenmedizin?“ – Neue Perspektiven für die -Tropenmedizin in der Bundeswehr

Aus dem Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut (Leiterin: Oberfeldarzt Dr. D. Wiemer) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Chefarzt: Generalarzt Dr. J. Hoitz)

Zusammenfassung:
Das Einsatzspektrum der Bundeswehr hat sich in den letzten Jahrzehnten umfassend geändert. Dabei hat die Tropenmedizin nachdrücklich an Bedeutung gewonnen, wie sich unschwer an den durchgeführten Einsätzen erkennen lässt. Im neuen Weißbuch sind nunmehr „Pandemien und Seuchen“ als sicherheitspolitische Herausforderungen definiert.

Um auch in diesen Missionen die medizinische Versorgung der Soldaten adäquat sicherstellen zu können, muss die Tropenmedizin nicht nur Photo Abb. 1: Die deutsche „Ebola Treatment Unit“ (ETU) im Rahmen der EbolaEpidemie in Westafrika (HumHiWa) heute,sondern auch zukünftig eine bedeutsame Rolle spielen.

Diese Perspektive bietet aber zugleich entsprechend interessierten Sanitätsoffizieren die Möglichkeit, sich mit einer klaren Verwendungsperspektive um die Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Tropenmedizin zu bewerben und damit das Bild des breit aufgestellten Einsatzmediziners zu prägen.

Schlüsselwörter: Tropenmedizin; Perspektive; Weiterbildung; Einsatz

Key words: tropical medicine, perspective, qualification, deployment

Hintergrund

Die Aufträge der vergangenen Jahrzehnte haben die Bundeswehr immer wieder weit über die nationalen Grenzen hinausgeführt, so in den frühen neunziger Jahren nach Kambodscha. Zu den in der Wahrnehmung präsenteren Missionen im tropischen Umfeld gehörten und gehören die Tsunami-Hilfe in Bandah Aceh (2005), EUFOR in der Demokratischen Republik Kongo (2006) sowie die noch immer andauernden Missionen EUTM in Mali (seit 2013) sowie der Marineeinsatz ATALANTA vor dem Horn von Afrika (seit 2008) und nicht zuletzt die Humanitäre Hilfe Westafrika (HumHiWa) im Rahmen der Ebola-Epidemie (Abbildung 1). Hinzu kamen und kommen eine Reihe kleinerer (Beobachtungs)-Missionen in den Tropen; exemplarisch seien hier Uganda und der (Süd-)Sudan genannt. Damit rückt Subsahara-Afrika immer weiter in den Focus und entwickelt sich neben Afghanistan bzw. dem Nahen Osten zu einem weiteren Schwerpunkt tropenmedizinischer Analysen und Bewertungen.

Im Weißbuch 2016 zur Sicherheitspolitik und zur Zukunft der Bundeswehr ist dieses Engagement verankert. Es heißt hier:Photo Abb. 2: Mikroskopische Malariadiagnostik im Feldlabor der Role 2-Sanitätseinrichtung in Koulikoro, Mali (EUTM)

„(…) (D)ie Dynamik unseres Sicherheitsumfelds (hat) zu einem Anstieg der weltweiten Einsätze der Bundeswehr geführt. Nicht nur ihre Zahl, sondern auch die an die Bundeswehr gestellten Anforderungen haben sich tiefgreifend verändert. Einsätze werden nicht mehr zwingend in großen Kontingenten durchgeführt. Der Auftrag der Soldatinnen und Soldaten im Einsatz wird auf absehbare Zeit facettenreich bleiben: Er kann von Training und Ausbildung über humanitäre Hilfe für Menschen in Not bis zur Anwendung militärischer Gewalt reichen.“

Dem Thema „Pandemien und Seuchen“ ist im Kapitel „Herausforderungen für die deutsche Sicherheitspolitik“ ein eigener Abschnitt gewidmet, und es wird für deren Management der Aufbau eines Kontingents an Ärzten und medizinischem Fachpersonal gefordert.

Für diese und für die mit der medizinischen Versorgung der Soldaten betrauten Kräfte ist eine Expertise zu fordern, die diesem weltweiten, vielschichtigen Einsatzprofil gerecht wird. Die Tropenmedizin spielt dabei eine wesentliche, mitunter sogar entscheidende Rolle.

Fähigkeitsprofil des Tropenmediziners

Ein potenziell mit komplexen Tropenerkrankungen und einer Vielzahl von Symptomen konfrontierter Sanitätsoffizier muss Vorerfahrungen mit ebensolchenPhoto Abb. 3: Zivilmilitärische Zusammenarbeit während der HumHiWaMission im Rahmen der Ebola-Epidemie klinischen Bildern erwerben, um diese adäquat einordnen zu können. Es besteht sonst die Gefahr, dass diagnostisch richtungsweisende Befunde entweder gar nicht wahrgenommen oder aber in ihrer Bedeutung, vor allem in einem tropischen Setting, unzureichend gewichtet werden. Dies kann folgenschwere Konsequenzen haben; angefangen bei möglicherweise inkorrekten Therapien, über die Belastung knapper Ressourcen oder unnötige Repatriierungen bis hin zur Nicht-Beachtung soziokultureller Besonderheiten bei der Mitbehandlung Einheimischer und den daraus resultierenden Konflikten.

Lange galt der Tropenmediziner als ein – in der Wahrnehmung bis zur „Verschrobenheit“ – hochspezialisierter Experte für exotische Erkrankungen. Eine solche, deutlich zu kurz greifende Charakterisierung kann im 21. Jahrhundert so nicht mehr aufrecht erhalten werden. Vielmehr hat sich die Tropenmedizin von der Lehre von ausschließlich tropischen, mittlerweile durchaus selten gewordenen (Infektions)-Krankheiten zur Lehre von der „Medizin im tropischen Umfeld“ weiterentwickelt.

Sie umfasst eine faszinierende Vielzahl unterschiedlichster Aspekte. Dazu gehört nach wie vor die sich in ihrer Komplexität immer weiter verdichtende Photo Abb. 4: Ambulante Patientenversorgung im Truppenarztzelt Koulikoro, Mali (EUTM) Kenntnis von tropischen Infektionskrankheiten und das damit einhergehende hochspezialisierte Expertentum; aber auch die „Medizin in den Tropen“, mit allen daraus resultierenden Herausforderungen, die die fremde Umgebung kulturell, sozial, wirtschaftlich – im Sinn limitierter Ressourcen – und nicht zuletzt sprachlich ausmacht. Und dennoch gilt der Tropenmediziner häufig noch immer als ein „reiselustiger Abenteurer mit Vorliebe für das Exotische, der eine hemdsärmelige, pragmatische, oft durch mangelnde diagnostische und therapeutische Möglichkeiten gekennzeichnete medizinische Tätigkeit unter einfachsten Bedingungen ausübt“.

Tatsächlich aber verlangt diese Definition dem Tropenmediziner weitreichende Kenntnisse und Fertigkeiten aus verschiedensten Fachdisziplinen und Wissensfeldern ab. Dazu gehören neben der Inneren Medizin und Allgemeinmedizin, Infektiologie, Dermatologie, Gynäkologie und Pädiatrie auch Public -Health mit allen Facetten, Epidemiologie, Entomologie, die diagnostischen Disziplinen wie die medizinische Mikrobiologie und Virologie (Abbildung 2) und vieles mehr.

Grundlage des Selbstverständnisses des Tropenmediziners müssen daher breite allgemeinmedizinische Kenntnisse und Fertigkeiten, ergänzt um Photo Abb. 5: Ausbildung in Barrier Nursing für EUTM Mali Spezialkenntnisse über tropische Erkrankungen sowie Gesundheitsmanagement in der Tropen, Präventiv- und Seuchenmedizin sein.

Einfügen in die Einsatzrealität

Ziel der Qualifikation von Sanitätsoffizieren mit Zusatzbezeichnung Tropenmedizin muss es sein, den Idealtypus de(r/s) „Einsatzmediziner(in/s) konservativ“ auszubilden, der die im Bereich des Verwundetenmanagements bereits sehr gut abgebildete medizinische Versorgung der Soldaten im Einsatz im konservativen Spektrum vervollständigt.

Dafür muss er in der Lage sein, durch seine umfassende generelle und tropenmedizinische Expertise und die während der Ausbildung erworbene Felderfahrung die bestmögliche medizinische Versorgung sicherzustellen. Er berücksichtigt differenzialdiagnostisch ein immer neues Spektrum von Erkrankungen, abhängig von Ort, Jahreszeit, Epidemiologie, Exposition und nicht zuletzt klinischer Präsentation. Er weiß um die Notwendigkeit der multinationalen Verständigung und Zusammenarbeit (Abbildung 3) und ist die letzte fachlich entscheidende Instanz im konservativen Bereich in einer kleinen vorgelagerten Role 1- oder Role 2-Sanitätseinrichtung (Abbildung 4).

All dies muss unter widrigen Bedingungen mit ggf. erheblich eingeschränkter Infrastruktur (Abbildung 5), den Besonderheiten fremder soziokultureller Rahmenbedingungen (Abbildung 6) und ohne nachhaltige Einschränkung der Einsatzfähigkeit der anvertrauten Soldaten gelingen.

Ausbildung

Die tropenmedizinische Weiterbildung für Sanitätsoffiziere der Bundeswehr ist am Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut des Photo Abb. 6: Subsidiäre Unterstützung einer Hilfsorganisation im Rahmen von EUFOR RD Congo Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Hamburg fest verankert. Der Fachbereich Tropenmedizin hat auftragsgemäß im Rahmen der zivil-militärischen Kooperation mit dem Bernhard- Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNITM) in den vergangenen zehn Jahren einen kleinen Expertenpool aus Ärzten, medizinischem Assistenzpersonal und zivilen Experten bzw. Wissenschaftlern im Reservistenstatus geschaffen, um Personal für die Einsätze bereitzustellen und Soldaten vor, während und nach einem Einsatz in den Tropen medizinisch zu betreuen. Außerdem werden Kurse zur Einsatzvorbereitung und zum sogenannten „Barrier Nursing“ durchgeführt.

Mit Wirksamkeit vom III. Quartal 2015 wurden weitere 16 Dienstposten für Sanitätsstabsoffiziere (SanStOffz) Allgemeinmedizin für die Zusatzbezeichnung Tropenmedizin geöffnet und vier Dienstposten für SanStOffz Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung an den jeweiligen Bundeswehrkrankenhäusern ausgebracht.

Voraussetzung für die Weiterbildung sind neben einer hohen Motivation und Befähigung für Einsätze im tropischen Umfeld unbedingt auch Fremdsprachkenntnisse über die englische Sprache hinaus.

Der Erwerb der Zusatzbezeichnung Tropenmedizin verlangt eine mindestens 2¼-jährige Ausbildungszeit. Diese setzt sich zusammen aus einem Jahr Weiterbildung im Inland, einem weiteren Jahr an einer klinisch tätigen Einrichtung im tropischen Ausland (Abbildung 7) und einem Diplom-Tropenkurs, z. B. dem dreimonatigen Tropenkurs am BNITM in Hamburg.

Aufgrund des derzeitigen und auf absehbare Zeit wahrscheinlich fortbestehenden Engagements der Bundeswehr im sub-saharischen Afrika sowie aus epidemiologischen Überlegungen ist anzustreben, die notwendige Felderfahrung in den Tropen auf dem afrikanischen Kontinent zu erwerben. Abweichungen hiervon sind jedoch bei Vorqualifikation und entsprechenden Sprachkenntnissen möglich. Auch wenn die Kosten für das Auslandsjahr übernommen werden, wird dennoch von dem Auszubildenden auch viel Eigeninitiative gefordert, was letztlich Selbstvertrauen und eigenverantwortliches Handeln fördert. Für dieses komplexe Weiterbildungscurriculum ist eine hinreichende persönliche bzw. familiäre Flexibilität – insbesondere für den Abschnitt in den Tropen – unabdingbar, die auch nach Erwerb der Zusatzbezeichnung aufgrund potenziell häufiger, teils auch kurzfristiger Einsatzgestellungen bestehen muss.

Fazit

Der Erwerb der Zusatzbezeichnung Tropenmedizin setzt eine entsprechend aufwändige, spezielle und fordernde Ausbildung voraus, zeichnet sich dafür Photo Abb. 7: Ausbildung Tropenmedizin (ghanaisches District Hospital) aber durch ein ausgesprochen abwechslungsreiches und vielfältiges Arbeitsumfeld aus. Die Bundeswehr ermöglicht hier für entsprechend interessierte, motivierte und flexible Bewerber eine exzellente Ausbildung, die einzigartig und in dieser Form im zivilen Bereich nur noch schwer zu realisieren ist.

Dabei wird es zunehmend klarer, dass der Begriff „Zusatzbezeichnung“ angesichts der hohen Anforderungen, der Kosten und der Ausbildungsdauer eigentlich nicht gerechtfertigt ist. Die Ausbildung entspricht in ihrem Aufwand viel eher dem Erwerb einer Gebietsbezeichnung. Dieser Umstand wird bisher in den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern nicht berücksichtigt. Dies könnte sich als ein Hemmnis für die Besetzung von Dienstposten herausstellen, die von der Aufgabe her vor allem eine ergänzende tropenmedizinische Expertise bedingen.

Kurzfristig wird der Bedarf an entsprechend spezialisierten Ärzten für die Einsätze nicht zu decken sein. Hier müssen Übergangslösungen geschaffen werden. Gleichzeitig muss der Anwerbung geeigneter Kandidaten für diese Mangelqualifikation mit vergleichsweise langer Regenerationszeit mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden, damit die Soldaten, die ihrem Auftrag bereits weltweit nachkommen, dort auch adäquat (tropen-)medizinisch versorgt werden können.

 

Bildquelle:

Alle Abbildungen stammen aus dem Fundus der Autoren.

 

Für die Verfasser
Oberfeldarzt Dr. Dorothea Wiemer
Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 HAMBURG
E-Mail: Wiemer@bni-hamburg.de

Datum: 24.08.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/8