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Radiologisches Know-how im Einsatz- Heute und morgen

Aus der Abteilung Radiologie (Ltd. Arzt: Oberstarzt Dr. W. Kating) des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (Chefarzt: Flottenarzt Dr. K. Reuter)

Die Bedeutung der Röntgendiagnostik für das Militär wurde früh erkannt. Bereits am 8. Februar 1896, wenige Wochen nach der Erstpublikation von Wilhelm Conrad Röntgen zu den X-Strahlen, erließ der deutsche Kaiser die Order zur Einrichtung eines Röntgen-Kabinetts für das Garnisonslazarett No. 1, dem heutigen Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Bereits 1898 wurden Röntgengeräte im Amerikanisch-spanischen Krieg eingesetzt. Um die Jahrhundertwende sind mobile Röntgeneinrichtungen auf Fuhrwerken im Einsatz.

Gegenüber Röntgengeräten in Praxen und Krankenhäusern müssen Geräte unter Einsatzbedingungen zusätzliche Anforderungen erfüllen, wie z. B. Modularität, Transportierbarkeit, Unempfindlichkeit gegenüber wechselnden äußeren Bedingungen , usw.

Im Nachfolgenden sollen die aktuelle Ausstattung der deutschen Bundeswehr für die Einsätze vorgestellt und ein Ausblick auf künftige Entwicklungen gegeben werden. Darüber hinaus gilt es, auch neue technische Entwicklungen wie MRT oder interventionelle Verfahren laufend hinsichtlich ihrer Bedeutung und Verfügbarkeit für die Einsätze zu bewerten.

Die Gegenwart

Art und Ausstattung der Sanitätseinrichtungen der deutschen Bundeswehr im Auslandseinsatz sind entsprechend den Kategorien für die Photo Tab. 1: Ausstattung und Personal der radiologischen Teileinheiten im Einsatz Sanitätseinrichtungen Role 1 - 3 normiert. Dies gilt auch für die radiologische Ausrüstung.

In Role 1-Einrichtungen finden im Wesentlichen eine Erstversorgung und eine truppenärztliche Behandlung statt. In der Regel verfügen diese Einrichtungen über kein radiologisches Equipment. Vielmehr spielt die Sonographie eine bedeutende Rolle in der Bildgebung. In Sonderfällen ist je nach Auftrag und chirurgischen Kapazitäten jedoch vorgesehen, ein fahrbares Röntgengerät oder einen chirurgischen C-Bogen einzusetzen.

Role 2-Einrichtungen (Rettungszentren) verfügen über chirurgische C-Bögen, fahrbare Röntgenaufnahmegeräte und ein stationäres Gerät für konventionelle Röntgendiagnostik. Die Role 2-Einrichtungen haben jedoch lageabhängig eine große Varianz. Diese führt zu vielfältigen Varianten in der radiologischen Ausstattung. In der höchsten Ausbaustufe (Role 2E) wird im Extremfall sogar ein CT vorgehalten. Bisher resultierte dies jedoch eher notgedrungen aus einem „Downstaging“ einer Role 3- zu einer Role- 2E- Einrichtung.

Role 3-Sanitätseinrichtungen wie größere Einsatzlazarette verfügen in der Regel über eine Vollausstattung der Röntgendiagnostik inklusive der Photo Abb. 1a: der mobile C-Bogen Bv 25 in einem Sanitätsdepot zur technischen Überprüfung Computertomographie.

Der Umfang des eingesetzten Personales folgt der Geräteausstattung. In Role 2-Einrichtungen sind 1 - 2 MTRA eingesetzt. In Role 3-Einrichtungen ist zusätzlich ein Facharzt für Radiologie im Einsatz.

Dort wo keine Fachärzte für Radiologie vor Ort sind, muss nach deutschem Recht diese Rolle von einem anderen Facharzt mit der sogenannten „Fachkunde im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik“ wahrgenommen werden. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über den aktuellen Personal- und Materialansatz.

Die Geräte sind in den mobilen Sanitätseinrichtungen identisch mit denjenigen in festen baulichen Infrastrukturen, die in der Regel bei absehbar längerfristigen Einsätzen errichtet werden. Der hohe Standardisierungsgrad vereinfacht zum einen das Handling der Geräte, überträgt zum anderen auch Limitationen und Schwächen der mobil eingesetzten Geräte in Sanitätseinrichtungen, in Photo Abb. 1b: Fvestkörperdetektorendurchleuchtungsgerät: Ziehm Vision FD (in festen Unterkünften mit der Möglichkeit der 3D Darstellung) welchen prinzipiell auch handelsübliche, dem zivilen Markt entsprechende Geräte wie in den Bundeswehrkrankenhäusern eingesetzt werden könnten.

Was haben wir heute im Einsatz?

Chirurgische Durchleuchtungsgeräte (C- Bögen)
Vor wenigen Jahren hatte die deutsche Bundeswehr in einem Großauftrag moderne chirurgische C-Armgeräte für OP-Säle und Notfallaufnahmen beschafft, die sowohl im Einsatz als auch in den Bw-Krankenhäusern eingesetzt werden. Ein Vorteil dieser Geräte besteht in der Zerlegbarkeit, so dass diese in den standardisierten Kisten und Containern transportiert werden können und in kürzester Zeit einsatzbereit sind. (Abb. 1a und 1b). Ein weiterer Vorteil ist der modulare Aufbau des Gerätes mit optional zurüstbaren Bausteinen je nach Einsatzspektrum. Die Modularität reicht von einem einfachen C-Bogen-Gerät für intraoperative Durchleuchtungen bis hin zu Geräten mit der Fähigkeit zur digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) oder zu 3-D-Aufnahmen in den Krankenhäusern. Somit ist die ständige Inübunghaltung des Bedienpersonales gewährleistet.

Fahrbares Röntgenaufnahmegerät
Im Einsatz und in den Krankenhäusern sind grundsätzlich fahrbare Röntgengeräte in ihren verschiedenen Ausführungen in Nutzung. Auch diese Geräte Photo Abb. 2 a: Fahrbares Röntgengerät in mobiler Infrastrucktur haben verschiedene Varianten bis hin zu Geräten mit WLAN-fähigem Detektor. Hierfür ist jedoch weniger die nutzungsabhängige Modularität verantwortlich, sondern vielmehr die unterschiedlichen Bauserien über eine jahrzehntelangen Beschaffungszeitraum.

Fahrbare Röntgengeräte sind universell einsetzbar, von der Notaufnahme über Intensivstationen bis zur Röntgenabteilung. Im Unterschied zu den chirurgischen C-Bögen sind sie auf einen hohen Durchsatz und die Anfertigung qualitativ hochwertiger, zur Diagnostik geeigneter Aufnahmen ausgelegt. Die Batterieversorgung macht sie über mehrere Stunden von einer stationären Spannungsquelle unabhängig. Der integrierte Monitor ermöglicht bei den neueren Ausführungen eine Vorabbegutachtung der Bilder. Die digitale Aufnahmetechnik ermöglicht die Speicherung und Weiterverarbeitung der angefertigten Aufnahmen.

In den Behelfsbedingungen des Einsatzes ist das fahrbare Röntgengerät mit das wichtigste und am meisten benutzte Gerät für konventionelle Aufnahmen jeglicher Art. Abb. 2a und 2b zeigen die Nutzung sowohl in der mobilen Zelt-Infrastruktur als auch in stationären Einrichtungen.

Konventionelles stationäres Röntgengerät
Das eingesetzte konventionelle Röntgengerät mit schwenkbarem Stativ, Rasterlade und Belichtungsautomatik ist das Hauptarbeitsgerät der Photo Abb. 2 b: Fahrbares Röntgengerät in fester Infrastrucktur konventionellen Diagnostik, z. B. für Thorax-, Wirbelsäulen- oder Rumpfaufnahmen. Der Einbau in einem Container (Abb. 3) hat jedoch Limitationen bei den Freiheitsgraden der Einstellungen zur Folge. Als schwierig hat sich auch die Lagerung der Patienten auf einem Unfalltransporttisch erwiesen, weil die Positionierung durch die MTRA manuell mit Muskelkraft vorgenommen werden muss. Eine fest gekoppelte, sog. „schwimmende“ Tischplatte (Bucky- Tisch) würde das Handling deutlich vereinfachen. Stärken des Gerätes sind

• Umbaufähigkeit zwischen verschiedenen Aufnahmepositionen (liegend, stehend)

• unterschiedlich fokussierte Strahlenraster,

• hinterlegte Standardbelichtungsprogramme,

• die Möglichkeit, mit einer Belichtungsautomatik zu arbeiten und

• die Robustheit mit geringer Wartungsintensität.

Limitationen sind

• die erschwerte Patientenlagerung durch den Schwenkarm,

• die beschränkte Verschieb- und Abbremsbarkeit des Lagerungstisches sowie

• die fehlende Höhenverstellbarkeit.

Weil dieses Gerät in die Einsatzlazarette mit fester Infrastruktur überführt wurde, bestehen diese Limitationen auch in diesen Einrichtungen fort, obwohl hier problemlos handelsübliche Geräte mit schwimmender Tischplatte und Rasterlade eingesetzt werden könnten.

Computertomographie
In den mobilen MSE-Containern ist derzeit ein 6-Zeilen-Spiral-Computertomograph installiert. Gantry und Tisch sind jeweils separat auf Rollen verfahrbar, so dass ein schneller Umbau zwischen Transportposition und Einsatzposition möglich ist (Abb. 4a). Auch dieses Gerät wurde in stationären Sanitätseinrichtungen mit Ausnahme der Verfahrbarkeit auf Rollen in identischer Weise eingebaut.

Nachteil dieser Geräte ist eine geringe Röhrenleistung mit relativ langen Untersuchungszeiten. Bei hohem Patientenaufkommen oder bei hohen Außentemperaturen kommt es zu einer Überwärmung der Röntgenröhre mit verlängerten Kühlungszeiten und Betriebsausfällen. Grund hierfür ist die Abgabe der erzeugten Wärme in den Untersuchungsraum, von wo diese nach außen transportiert werden muss. Dieser Punkt ist insbesondere im mobilen containerbasierten Einsatz in tropischen Gebieten von nicht zu unterschätzender Bedeutung. Durch eine enge Gantry-Öffnung resultieren Limitationen bei Gewicht und Körperumfang der Patienten (Abb. 4b).

Auch beim CT sollte wie beim konventionellen Röntgengerät eine Abwägung dahingehend stattfinden, ob die Inkaufnahme von Unzulänglichkeiten, die im mobilen Einsatz unumgänglich sind, auch nach Migration in eine feste Infrastruktur erfolgen sollte.

Was ist an radiologischem Know-how noch relevant?

Ist die Magnetresonanztomographie (MRT) im Einsatz erforderlich?Photo Abb. 3: Konventionelles Röntgengerät im MSE-Container
Häufige Indikationen für MR-Untersuchungen betreffen das zentrale Nervensystem oder das muskuloskelettale System. Seltenere Indikationen betreffen Abdomen, Gefäße oder das Herz. Damit handelt es sich prinzipiell um eine Untersuchungsmodalität für elektive Fragestellungen.

Mit dem Betrieb eines MRT sind ein erheblicher baulicher Aufwand, hohe Anforderungen an die Klimatechnik und ein hoher Stromverbrauch verbunden. Lange Untersuchungszeiten binden Personal und bringen Verzögerungen bei hohem Patientenanfall mit sich.

In Role 1 - 3-Einrichtungen hat das MRT derzeit keinen Stellenwert. Unter Umständen könnte eine Neubewertung erforderlich werden, wenn eine sehr große Zahl von Soldaten mit dem ganzen Spektrum der nicht- kriegsbedingten Verletzungen und Erkrankungen langfristig zu versorgen wäre.

Ist die Interventionelle Radiologie im Einsatz erforderlich?
Interventionelle bildgestützte Verfahren haben inzwischen einen festen Stellenwert in der Therapie. Grundsätzlich werden nicht-vaskuläre Interventionen von vaskulären Interventionen unterschieden.

Die nicht-vaskulären Interventionen (Punktionen, Drainagen, Infiltrationen, usw.) werden in der Regel CT- oder Ultraschall-basiert durchgeführt und von jedem Radiologen beherrscht. Hierzu sind weder spezielle Geräte, besondere Verbrauchsmaterialien oder Spezial- Kenntnisse erforderlich.

Vaskuläre Verfahren (Dilatationen, Embolisationen, usw.) erfordern in der Regel spezielle Röntgeneinrichtungen (Angiographie-Suite). Der bau­liche Aufwand ist vergleichbar mit den MR-Geräten und daher im Auslandseinsatz in der Regel nicht zu realisieren. Behelfsmäßig können dringliche Interventionen zwar auch an einem chirurgischen C-Bogen vorgenommen werden. Der entscheidende Faktor ist jedoch die erforderliche Spezialisierung und hochgradige Expertise des Radiologen. Zum Teil handelt es sich um sehr schwierige, auch in Deutschland seltene oder nur in Zentren durchgeführte Verfahren. Der Aufwand an vorzuhaltendem Verbrauchsmaterial ist erheblich.

Auch wenn rasch durchgeführte Interventionen, z. B. bei unstillbaren inneren Blutungen das Leben einzelner Patienten retten könnten, ist eine Abwägung erforderlich, ob nicht chirurgische Verfahren zu ähnlichen Endergebnissen führen.

Herausforderung der Zukunft - Das digitalisierte Lazarett

Photo Abb. 4 a: CT im Container Moderne Röntgendiagnostik wird heute ausschließlich mit digitalen Aufnahmetechniken vorgenommen. Gleiches trifft auch für viele andere Diagnostik- und Therapieverfahren zu. Die digitalen Daten erfordern in der Radiologie die Befundung an hochauflösenden Monitoren. Weiterhin ist es erforderlich, die Daten in einem PACS (Picture Archiving and Communicating System) gesetzeskonform zu speichern und verfügbar zu halten.

Im ersten Schritt ist dazu eine adäquate, hoch leistungsfähige Bildverteilung und -archivierung innerhalb des radiologischen Departments erforderlich (Mini- PACS). Aber was nützt das, wenn die Daten nicht in den klinischen Einheiten verfügbar sind? Daher ist auch die Bildverteilung in der gesamten Sanitätseinrichtung von den Ambulanzen über den OP, die Intensivbehandlungseinrichtungen (ICU) und die Pflegestationen erforderlich.

Weiterhin muss das PACS mit den Militärkrankenhäusern im Heimatland oder verbündeten Nationen kommunizieren, um Aufnahmen im Zusammenhang mit Repatriierungen versenden zu können oder um in schwierigen Fällen mittels Teleradiologie eine Zweitmeinung einholen zu können. Letztlich sollten kompatible digitale Infrastrukturen auch in Role 1- und Role 2-Einrichtungen vorhanden sein.

Eine spezifisch militärische Herausforderung besteht darin, Netzwerk und die digitalen Geräte sowohl in mobiler Infrastruktur, d. h. in Zelten oder in Containern, ebenso einzurichten und zu betreiben wie in stationären, krankenhausähn­lichen Sanitätseinrichtungen.

Im Augenblick gibt es nur in der Radiologie eine Insellösung aus beschränkt kompatiblen Einzelkomponenten. Als Beispiel sei genannt, dass der einzige befundungsfähige Monitor aus dem Telemedizin-Satz „kannibalisiert“ wurde. Ein umfassendes Konzept ist zwar seit längerem in Vorbereitung, ist aus fachlicher Sicht trotz der nicht abstreitbaren Komplexität überfällig.

Zusammenfassung

Die radiologischen Anteile der Einsatzlazarette in der Bundeswehr sind personell und materiell ausreichend ausgestattet. Ein hoher Grad an Photo Abb. 4 b: CT im Betrieb Standardisierung zwischen der Ausstattung in Deutschland und den Einsatzlazaretten ermöglicht eine verzugslose und fehlerfreie Handhabung durch MTRA und Ärzte.

Einschränkungen im Handling unterliegt derzeit das eingesetzte stationäre Röntgengerät, welches ebenso wie das in die Jahre gekommene CT vor der Ablösung steht. Aufgrund des technischen Fortschrittes in den letzten 15 Jahren werden die neuen Geräte nicht mehr in den vorhandenen Containerhüllen betrieben werden können. Der Aufwand für deren Umrüstung und Ertüchtigung ist derzeit noch nicht valide abzuschätzen.

Ob die unumgänglichen Kompromisse bei verlegbaren Geräten auch künftig für Geräte in fester Infrastruktur gelten sollen, ist kritisch zu diskutieren. Hier wären handelsübliche Geräte problemlos einsetzbar und eventuell auch wirtschaftlicher. Ohne Zweifel muss aber die Vertrautheit des Anwenders durch vergleichbare Bedienphilosophie und vergleichbare Programme sicher gestellt bleiben.

Dringlicher Handlungsbedarf besteht bei der digitalen Infrastruktur, sowohl die Netzwerke als auch das PACS und die Teleradiologie betreffend. Der hierfür erforderliche technische und Aufwand insbesondere in Zelt- oder Container-basierten Einrichtungen ist erheblich und darf nicht unterschätzt werden. Das Vorhaben ist hoch komplex, aber aus fachlicher Sicht ist ein zeitnaher Einstieg überfällig, z. B. beim sog. Mini-PACS oder einer leistungsfähigen Teleradiologie/Telemedizin. Die Kompatibilität weiterer Ausbaustufe ist im Auge zu behalten, aber aus Sicht der IT- und Netzwerk-Technik lösbar und wird im zivilen Umfeld seit langem praktiziert. z

Anschrift des Verfassers:
Oberstarzt Dr. med. Walter Th. Kating
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Abteilung VIII - Radiologie
Scharnhorststrasse 13
10115 Berlin

E-Mail: walterkating@bundeswehr.org

Oberstarzt Dr. med. Walter Th. Kating
geb. 1958 in Bonn, verheiratet, 2 Kinder
1976 - 1983: Studium der Humanmedizin in Ulm

 

Dienstlicher Werdegang...

  • 1983: Eintritt in die Bundeswehr als SaZ 4
  • 1983 - 1987: Weiterbildungsassistent Radiologie am BwKrhs Ulm und Universität Ulm
  • 1987 - 1989: Weiterbildungsassistent Radiologie am BwKrhs Hamburg und AK St. Georg, Hamburg
  • 1989 - 1992: Facharzt für Radiologie am BwKrhs Hamburg

Derzeitige Verwendung...
 

  • seit 1992: Ltd. Arzt der Abteilung Radiologie am BwKrhs Berlin

Auslandseinsätze...

  • KFOR 1999, 2000, 2011
  • ISAF 2001, 2002, 2003, 2005, 2013, 2015

 

 

Datum: 29.08.2016

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2016/2