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Die Weiterentwicklung der Bundeswehrkrankenhäuser

Grundüberlegungen und Leitgedanken

Eine Weiterentwicklung des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser im Rahmen der Zielstruktur 2020 ist sowohl zur nachhaltigen Auftragserfüllung als auch zur zukunftsfähigen Integration in einem um Patienten konkurrierenden zivilen Gesundheitssystem zwingend notwendig. Dabei macht die Komplexität der Interaktionen unter dem Gesichtspunkt begrenzter Ressourcen eine klare strategische Zielvorgabe erforderlich, an der sich alle zu treffenden Maßnahmen orientieren müssen.

Dieser Masterplan fokussiert auf das strategische Hauptziel zur Auftragserfüllung der Bundeswehrkrankenhäuser und damit die Fortsetzung der Weiterentwicklung zu Krankenhäusern für Akut- und Notfallmedizin sowie komplexe Erkrankungen. Im Sinne eines gemeinsamen Zieles und Weges wird dabei ein integrierter Ansatz verfolgt, der Betroffene zu Beteiligten macht und diese auch in die Entwicklung der Zielstruktur 2020 einbindet. Durch eine zeitgemäße neue Struktur, die ebenfalls die fachlichen Anforderungen der Erfahrungsträger berücksichtigt, soll für Soldatinnen und Soldaten eine klinische Versorgung gewährleistet werden, die den Herausforderungen an einen modernen Sanitätsdienst gerecht wird. Photo

Einleitung

Eine Weiterentwicklung des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser im Rahmen der Zielstruktur 2020 ist sowohl zur nachhaltigen Auftragserfüllung als auch zur zukunftsfähigen Integration in einem um Patienten konkurrierenden zivilen Gesundheitssystem zwingend erforderlich. Der zunehmende wirtschaftliche Druck, der auf den zivilen Krankenhäusern in Deutschland lastet1, bedingt hierbei die stringente Orientierung an zivilen Qualitätsvorgaben und Standards, um in diesem Wettbewerb auch zukünftig noch die notwendige Attraktivität der Behandlungsstätten für alle Patienten und auch Einweiser darzustellen. Die gleichzeitig steigende Inanspruchnahme der deutschen Krankenhäuser im Rahmen der Versorgung von Notfällen und Akuterkrankungen2 bedingt ebenfalls eine Anpassung der Binnenstruktur und grundlegenden eigenen medizinischen Leistungsprozesse.

Daher sind innovative Mechanismen der Krankenhausführung auch für den Systemverbund Bundeswehrkrankenhäuser erforderlich, um zukunftsorientiert und erfolgreich dem sich dynamisch entwickelnden Gesundheitsmarkt zu begegnen. „Die Grundfrage, auf die eine Strategie eine Antwort bietet, ist dabei gerade in einem schwierigen Umfeld besonders aktuell: Die Entscheider müssen Zukunftsfestlegungen treffen, obwohl oder gerade weil die Zukunft ungewiss ist und auch immer bleiben wird. Aus Sicht eines Leaders geht es bei der Strategieent­wicklung darum, auf Basis einer gründlichen Bestandsaufnahme die eigene Zukunft neu zu erfinden, geleitet von den Chancen der Zukunft, und nicht von den Erfolgen der Vergangenheit oder den Problemen der Gegenwart.“3 Ein chinesisches Sprichwort besagt: „Wenn der Wind des Wandels weht, bauen die einen Mauern und die anderen Windmühlen.“ Die Herausforderungen für ein Krankenhaus als Unternehmung lassen sich dabei in eine externe Perspektive mit Bezug zu Umweltfaktoren wie beispielsweise Marktnähe oder Kundenorientierung sowie eine interne Perspektive mit entsprechend inneren Anforderungen unterscheiden.4 „Sie verlangen die Entwicklung leistungsfähiger Ressourcen, Potentiale und Kompetenzen.“5 Das Erkennen und die systematische Fortentwicklung von Erfolgspotentialen stehen im Mittelpunkt der strategischen Weiterentwicklung. Auch alle das Personal betreffenden Konzepte müssen sich an diesem vorgegebenen Korridor orientieren.6 „Insbesondere durch Personalentscheidungen findet die Strategie eines Unternehmens eine konkrete Realisierung.“7

Die strategische Ausrichtung des Systemverbunds Bundeswehrkrankenhäuser wird durch den Auftrag der Bundeswehrkrankenhäuser, erkannte Chancen und Risiken und daraus abgeleitete Ziele, sowie Einflussfaktoren wie verteidigungs- und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, Erwartungshaltungen der Anspruchsgruppen, Besonderheiten in der Krankenhausfinanzierung und Innovationen festgelegt.8 Dabei leiten sich die Unterstützungsleistungen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr und damit auch der Auftrag der Bundeswehrkrankenhäuser als ein wesentlicher Versorgungsanteil im Leistungsschwerpunkt aus dem Einsatz ab.9 Entsprechende Anforderungen an die Einsatzversorgung sind in der fachlichen Leitlinie für die sanitätsdienstliche Versorgung von Soldaten der Bundeswehr im Auslandseinsatz dahingehend definiert, dass es „Maxime der sanitätsdienstlichen Auftragserfüllung ist, Soldaten im Falle einer Erkrankung, eines Unfalles oder einer Verwundung im Einsatzland eine medizinische Versorgung zuteil werden zu lassen, die im Ergebnis dem fachlichen Standard in Deutschland entspricht.“10 Die Erlangung und der Erhalt eines, für die notwendige Ausbildung und den Kompetenzerhalt des sanitätsdienstlichen Fachpersonals relevanten, Fallspektrums ist dabei eine der schwierigsten Herausforderungen der Bundeswehrkrankenhäuser in einem kompetitiven zivilen Umfeld. Es resultiert hieraus die Anforderung für eine künftige Struktur der Bundeswehrkrankenhäuser, nicht nur eine hinreichende Planung aus militärischer Sicht zu realisieren, sondern ebenfalls einen Systemverbund aus einzelnen Krankenhäusern zu ermöglichen und weiter zu entwickeln, der das erfolgreiche Überleben an einem Wettbewerbsmarkt in Deutschland sichert.

Hauptteil

Grundzusammenhänge und Strategie
Im „Patientenrechtegesetz“ werden als Teil des Bürgerlichen Gesetzbuches seit 2013 gesetzliche Anforderungen an die Patientenbehandlung in Deutschland zusammengefasst: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“11 Dies entspricht in Deutschland dem Facharztstandard. Hieraus entsteht die Verpflichtung der Krankenhäuser, allen behandelten Patienten, darunter auch den im Rahmen einer notfall- oder ambulanten Behandlung vorstellig werdenden, eine entsprechende qualitativ hochwertige Versorgung, die diesen gesetzlichen Anforderungen gerecht wird, zuteil werden zu lassen.

Photo Aufgrund des geforderten Facharztstandards liegt es nahe, den einsatzabgeleiteten Bedarf an Fachärzten in den verschiedenen Fachdisziplinen als Ausgangspunkt für die Entwicklung der Zielstruktur 2020 zu verwenden. Dabei haben sich die Anforderungen an die Einsätze seit der letzten Zielstruktur dahingehend geändert, dass im Wesentlichen eine Entwicklung in Richtung kleinerer und mobilerer Sanitätseinrichtungen zu verzeichnen ist, die eine Anpassung des Facharzt-Personalkörpers erfordert, um potentielle Einsatzszenarien auch zukünftig adäquat abzudecken. Die Herausforderung für die Weiterentwicklung der Bundeswehrkrankenhäuser stellt in diesem Zusammenhang die qualitative Verteilung der Fachärzte unter Berücksichtigung der 5 Betriebsstätten des Systemverbundes dar. Eine aus Einsatzorganisationselementen abgeleitete Quantität an primären Fähigkeitsträgern für die Bundeswehrkrankenhäuser, die in den Kernfähigkeiten qualitativ ein Spiegelbild der Einsatzerfordernisse abbilden, bedingt nicht zwangsläufig eine ausreichende Funktionalität als Krankenhaus im Inland. Über die Einsatzableitung hinaus entsteht hierdurch das Erfordernis, z. T. komplementäre Fachgebiete und eine Multidisziplinarität vorzuhalten, die auf dem zivilen Gesundheitsmarkt bei vergleichbarer Krankenhausgesamtgröße ökonomisch betrachtet nur schwierig erfolgreich abzubilden wäre. Dennoch gelten hinsichtlich der Ausgestaltung vergleichbare rechtliche Grundlagen, die einen Mindestbedarf an Fachärzten für einen rechtskonformen und durchhaltefähigen Dienstbetrieb erfordern. Einen Überblick über diesen Gesamtzusammenhang und die wesentlich zugrundeliegende Planungsrationale zur Entwicklung der ZS 2020 gibt Abb. 1, die durch Kdo SanDstBw UAbt VIII und Abt C gemeinsam erarbeitet wurde.

Die dargestellte Komplexität macht unter dem Gesichtspunkt begrenzter Ressourcen eine klare strategische Zielvorgabe erforderlich, an der sich alle im Rahmen der Zielstruktur 2020 zu treffenden Maßnahmen zu orientieren haben. Diese Grundlage bildet der Masterplan 2020, der durch Abt C, unter dem ehemaligen Leiter OTA Prof. Dr. H. P. Becker, MBA, entwickelt wurde. Grundlage dieser Strategie bildet die Festlegung der Befähigung zum Kampf als höchster Anspruch an Personal, Material und Ausbildung den Maßstab für die Einsatzbereitschaft.12 Hieraus leitet sich als wichtige Grundvoraussetzung die Gesundheit der Soldaten ab. Förderung, Erhalt und Wiederherstellung der Gesundheit bilden somit die zentralen Elemente der sanitätsdienstlichen Versorgung im Einsatz und im Grundbetrieb. Der hieraus abzuleitende hohe Anspruch an eine Versorgung der Soldaten im Einsatz begründet die Notwendigkeit leistungsstarke Bundeswehrkrankenhäuser, als umfassende Aus- und Weiterbildungsstätten im Inland, zu bewahren und auch zukunftsorientiert weiterzuentwickeln.

Der entworfene Masterplan fokussiert dabei auf das strategische Hauptziel zur Auftragserfüllung der Bundeswehrkrankenhäuser, das sich einerseits aus der Vorhaltung einsatzbereiten sanitätsdienstlichen Personals, dessen Kompetenzerwerb und -erhalt sowie andererseits aus der abschließenden Patientenversorgung als integraler Teil der sanitätsdienstlichen Rettungskette zusammensetzt:

Krankenhäuser für Akut- und Notfall­medizin sowie komplexe Erkrankungen

Hieraus leiten sich die erforderlichen multidisziplinären Kernleistungssegmente und fachlichen Schwerpunkte ab, die aus der Basis eines regional differierenden Fachgebietsspektrums in den jeweiligen Häusern entstehen. Sowohl die fachliche Schwerpunktbildung als auch die Zusammensetzung dieser Kernleistungssegmente müssen sich sowohl am bestehenden als auch zukünftig absehbaren Wettbewerbsumfeld orientieren, um die Konkurrenzfähigkeit der Häuser gegenüber lokalen und regionalen zivilen Gesundheitseinrichtungen zu erhalten und auszubauen, die für die zukunftsorientierte Gewinnung eines zur Auftragserfüllung erforderlichen Patientenspektrums unverzichtbar ist. Photo

Als ein essentielles Kernelement ist hierbei die zentrale interdisziplinäre Notfallaufnahme mit einer eigenen Behandlungskapazität zu betrachten. Bereits heute werden dort in den Bundeswehrkrankenhäusern eine hohe und weiterhin ansteigende Anzahl an Patienten behandelt. Dies gilt auch für die kleineren BwKrhs Hamburg, Berlin und Westerstede. Eine optimale Versorgungsqualität im Sinne der Auftragserfüllung kann jedoch nur gewährleistet werden, wenn hierbei nicht nur ambulante Notfallbehandlungen erfolgen, sondern auch die Behandlungsverfahren und spezifischen Prozesse der interdisziplinären Versorgung schwer verletzter und erkrankter Akutpatienten zum Routineverfahren in den Bundeswehrkrankenhäusern gehören. Die Erfordernisse der verschiedenen Auslandseinsätze bei der Versorgung verletzter und verwundeter Patienten, machen die Vorhaltung dieser spezifischen Kompetenzen und Verfahrensabläufe in den Bundeswehrkrankenhäusern zwingend notwendig und unverzichtbar, zur Erreichung der erforderlichen einsatzorientierten Qualifikation des sanitätsdienstlichen Personals. Es gilt hierbei nicht nur die jeweiligen individuellen fachlichen Fähigkeiten zu erwerben und zu trainieren, sondern auch insbesondere fachgebietsübergreifende Prozessabläufe, im Sinne einer Teambildung, zu implementieren und auch hausübergreifend zu ermöglichen. Hierzu tragen beispielsweise in den operativen Fachgebieten die Zulassungen zu regionalen/überregionalen Traumazentren der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. oder zu berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. bei. Aber auch die Komplexität und Multidisziplinarität der modernen Behandlungsabläufe in den nicht-operativen Notfällen und Akutbehandlungen, erfordern den Betrieb einer dementsprechenden Notfalleinrichtung, um die fachliche Basis für die individuellen Kompetenzen und die Teamfähigkeiten bereit zu halten. In den konservativen Fachgebieten sind hierbei exemplarisch die Einrichtung einer Chest Pain Unit, nach den Zertifizierungskriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V. am BwZKrhs Koblenz, oder Planungen von Stroke units nach denen der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft e. V. zu nennen. Durch den hierbei verfolgten fachübergreifenden Behandlungsansatz werden spezifische individuelle und teamorientierte Fähigkeit erworben, die eine moderne und effiziente Versorgung der anvertrauten Patienten, auch in den Auslandseinätzen, ermöglicht und die Qualität der Behandlung entsprechend den genannten Vorgaben sicherstellt.

Im Hinblick auf die Entwicklung der Zielstruktur 2020 ergeben sich aus dieser, im Rahmen des Masterplan 2020 zielführenden, Integration der Bundeswehrkrankenhäuser in das jeweils regionale zivile Gesundheitssystem weitere Anforderungen hinsichtlich der Vorhaltung von spezifischen Fähigkeiten und Kompetenzen, sowie hieraus resultierende Dienstarten und –formen, z. B. Schichtdienstmodelle und Bereitschaftsdienste, die wiederum erheblichen Einfluss auf die fachliche Ausgestaltung und den personellen Ressourcenbedarf der Bundeswehrkrankenhäuser haben.

Der Weg zur Zielstruktur
Die Komplexität der dargestellten Wechselbeziehungen bedingt auch eine adaptierte multimodale Vorgehensweise in der Erstellung der Zielstruktur 2020. Der Abteilung C im Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr kommt hierbei mit den Schwerpunkten Krankenhausmanagement, Grundsatzforderungen und Management von Gesundheitseinrichtungen eine koordinierende Rolle in der Zielentwicklung der fünf Bundeswehrkrankenhäuser als Elemente eines Systemverbunds zu.

Im Sinne der Transparenz und der Absicht, Betroffene zu Beteiligten im Prozess der Zielstrukturentwicklung zu machen, hat Abt C Kdo SanDstBw im Auftrag des Kdr GesEinr die Erstellung von Fachkonzepten durch die betreffenden Konsiliargruppen als fachlich beratende Gremien und durch weitere qualifizierte Vertreter medizinischer Fachgebiete beauftragt. Dabei sollten fachgebietsbezogen sowohl die bestehende IST-Situation als auch mögliche und ggf. nötige Entwicklungsperspektiven einerseits in einem virtuellen, idealtypischen Haus des Systemverbundes und andererseits unter Berücksichtigung der einzelnen Betriebsstätten mit regionalen Umsetzungsoptionen dargestellt werden. Zeitgleich wurde eine Intranet basierte Kommunikationsplattform zur Verfügung gestellt, um die erstellten Konzepte auf Abteilungs- und Sektionsleiterebene sowie fachübergreifend in den Konsiliargruppen und auf Fachgebiete bzw. Zentren bezogen zur weiteren Bearbeitung bereitzustellen. Parallel erfolgte die Überprüfung und Berechnung des einsatzabgeleiteten Kräftebedarfes an Fachärzten als Hauptfähigkeitsträger auf Kdo Ebene und die Einbeziehung der Chefärzte hinsichtlich der jeweiligen Überlegungen Ihrer hausbezogenen strategisch-operativen Vorstellungen zur Weiterentwicklung in der jeweiligen Region.

Auf Basis dieser Informationen wurde, unter der Zielvorgabe des Masterplans 2020 und der Bedingung eines rechtskonformen und leitliniengerechten Dienstbetriebes, eine Mindestbedarfsberechnung an Fähigkeitsträgern für jedes Haus in jedem Fachgebiet durchgeführt und das Ergebnis nach Abstimmung auf Kdo Ebene in Relation zur Einsatzableitung gesetzt.

Nach abschließender Abstimmung dieser Planungsergebnisse mit allen betroffenen Fachabteilungsleitern und den Chefärzten der Häuser, wird diese Planungsüberlegung mit dem BMVg zu verhandeln sein und das Grundgerüst für die angestrebte Weiterentwicklung der Bundeswehrkrankenhäuser zur Zielstruktur 2020 bilden.

Schlussteil

Gemeinsames Ziel – gemeinsamer Weg. In diesem Sinne wird kein ausschließlicher Top-Down- und kein ausschließlicher Bottom-Up-, sondern ein integrierter Ansatz zur Entwicklung der Zielstruktur 2020 verfolgt, um der Komplexität der Weiterentwicklung des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser adäquat Rechnung zu tragen. Es gilt hierbei sowohl die aus militärischer Sicht notwendigen Belange, als auch die Erfordernisse von Behandlungseinrichtungen in einem zivilen Wettbewerbsumfeld entsprechend zu berücksichtigen und auf der Basis des bestehenden Erfahrungswissens eine Struktur für leistungsfähige Behandlungseinrichtungen der Zukunft zu gestalten. Dabei kommt es darauf an, die vorgegebenen Ziele und Rahmenbedingung der verschiedenen Interessenssphären adäquat zu berücksichtigen und gleichwohl eine effiziente, qualitativ und quantitativ zukunftsgerechte Leistungsstruktur zu planen, die die notwendige Attraktivität für die behandelten Patienten als auch die Attraktivität als Arbeitsplatz und Stätte der Aus- und Weiterbildung für das sanitätsdienstliche Personal und die jeweiligen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erhält.

Primäres fachliches Ziel der Neustrukturierung des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser ist die Profilschärfung auf die Akut- und Notfallmedizin sowie die Fähigkeiten und Kompetenzen zur Versorgung komplexer Erkrankungen, als Spiegelbild der Einsatzerfordernisse, um für die Soldatinnen und Soldaten auch morgen eine medizinische Versorgung zu gewährleisten, die Ihrem Einsatz für Deutschland gerecht wird. Es stehen hierbei nicht nur die Erlangung individueller Fertigkeiten im Fokus der Überlegungen, sondern gleichwohl die Integration teambasierter Fähigkeiten und Prozesse, zur Erhaltung komplexer Versorgungskompetenzen in den Auslandseinsätzen. 

Literatur bei den Verfassern.

Datum: 03.04.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015/1