Artikel

Aktuelle Arzneimittel zur Gefechtsfeldanalgesie

Actual Analgetics in Battlefield-Analgesia

Aus der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin (Abteilungsleiter: Oberstarzt Dr. H. Lischke) des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Chefarzt: Generalarzt Dr. J. Brandenstein)

Dennis Matthias Ritter

WMM 59. Jahrgang (Ausgabe 11/2015; S. 339-345)

ORIGINALARBEIT

Zusammenfassung

Hintergrund: Bei der Behandlung von Verletzungen nimmt die effektive Schmerzstillung einen hohen Stellenwert ein. Dieses gilt auch für die Versorgung von einsatzbedingten Verletzungen. Im klinischen Alltag, wie in der präklinischen Notfallmedizin, finden hierbei zahlreiche verschiedene Arzneimittel Anwendung. In Bezug auf ihre Verwendbarkeit im militärischen Einsatz – besonders auch im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe – sollen mit dieser Arbeit die gängigsten Analgetika einander gegenübergestellt werden.

Methode: Recherche in medizinischen Datenbanken (MEDLINE, PubMed) und Publikationen der NATO; Bewertung der Vor- und Nachteile unter wehrmedizinischen Gesichtspunkten in einem Ampelsystem

Ergebnisse: Es stehen verschiedene Analgetika mit unterschiedlichen Applikationsformen und Wirkungsstärken zur Verfügung, deren Verwendung im militärmedizinischen Einsatz denkbar ist. Eine eindeutige Empfehlung kann aber derzeit noch nicht gegeben werden. 

Schlussfolgerungen: Es gibt derzeit kein für den militärischen Einsatz ideal geeignetes Analgetikum. Oral und nasal applizierbare Fentanyl-Derivate und Ketamin besitzen das Potenzial für den Einsatz, auch im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe. Sie sollten daher einer eingehenden wissenschaftlichen Betrachtung unterzogen werden.

Schlüsselworte: Gefechtsfeldanalgetikum, Selbst- und Kameradenhilfe, Schmerzstillung, Fentanylderivate, Ketamin

Summary

Background: Sufficient analgesia is of high importance in treatment of injuries – even in cases of battlefield trauma. A variety of different analgesic drugs are used in hospital care as well as in prehospital emergency medicine. Relating to their usability in a combat environment – with focus on feasibility for first care issues – this article compares the most common analgesics.

Methods: Literature review in medical Databases (MEDLINE, PubMed) and NATO publications; assessment of advantages and disadvantages by using red-yellow-green indicators.

Results: Different analgesic drugs with different ways of application are available, which seem to be suitable for use in military medicine. But no ideal drug can be definitely recommended.

Conclusions: An ideal analgesic drug for battlefield use cannot be identified by now. Nasal and oral applicable derivates of Fentanyl and Ketamin have the capability for first aid use and should be investigated intensively.

Keywords: battlefield analgetic, buddy and first aid, analgesia, Fentanyl, Ketamin

Einleitung

„Es ist leichter, Männer zu finden, die bereit sind, zu sterben, als solche, die bereit sind, Schmerzen mit Geduld zu ertragen!“ (Julius Caesar, 101-44 vor Christus)

Eindringlicher kann man die Bedeutung einer wirkungsvollen Schmerzbekämpfung im Falle einer Verwundung im Einsatz kaum darstellen. Trotz der Verfügbarkeit einer breiten Palette hochwirksamer Schmerzmittel kann auch mehr als 2 000 Jahre nach Caesars Feststellung nicht das ideale Analgetikum für die Anwendung im militärischen Umfeld genannt werden.

Basierend auf den Einsatzerfahrungen des Autors müssen an dieses ideale „Gefechtsfeld-Analgetikum“ folgende Anforderungen gestellt werden:

  1. Hohe analgetische Potenz;
  2. Große therapeutische Breite;
  3. Schneller Wirkeintritt;
  4. Keine wesentlichen Nebenwirkungen;
  5. Erhalt von Handlungsfähigkeit und (eingeschränkter) Einsetzbarkeit;
  6. Anwendbarkeit am Patienten unabhängig von dessen Zustand;
  7. Leicht zu applizieren;
  8. Sichere Gabe auch durch nicht-medizinisches Personal;
  9. Stabil auch unter schwierigen Umwelt- und Temperaturbedingungen;
  10. Geringes Gewicht;
  11. Kompakte Verpackung.

Bewertet man diese Anforderungen, so ist naheliegend, dass derzeit kein auf dem Markt verfügbares Arzneimittel allen gerecht werden kann. So zeigen auch Erfahrungen der US-Streitkräfte in Afghanistan, dass lediglich 39 % aller Verwundeten am Ort ihrer Verletzung eine Schmerzmedikation erhielten, 92 % aber spätestens während der Tactical Evacuation ein Analgetikum aus der Gruppe der Opioide oder Ketamin bekamen [40]. 61 % aller Verwundeten mussten über eine mehr oder weniger lange Zeit Schmerzen erdulden. Erst nach  Übergabe der Patienten von den auf dem Gefechtsfeld erstversorgenden „Combat Medics“ an den Sanitätsdienst erfolgte eine adäquate Schmerzbehandlung.

Ziel muss es deshalb sein, auch den medizinischen Laien zu befähigen, eine suffiziente Analgesie mit einem größtmöglichen Maß an Sicherheit durchführen zu können. Zu beachten ist weiterhin, dass gerade die im zivilen Rettungsdienst gängige intravenöse Applikation von Arzneimitteln im militärmedizinischen Kontext nicht unkritisch ist. Es muss nicht nur mehr Material mitgeführt werden (unter anderem Venenzugang, Infusion, Desinfektionsmittel, Befestigungsmaterial), sondern auch die Anlage des Venenzuganges ist je nach taktischer Lage nicht möglich und nimmt darüber hinaus auch wertvolle Zeit in Anspruch.

Mit der im Folgenden vorgenommen Betrachtung und Bewertung der aktuell gängigen Arzneimittel für die Schmerztherapie wird unter Berücksichtigung ihrer Dosierungen, Wirkungsweise sowie Vor- und Nachteile soll eine Übersicht über den derzeitigen Stand der Gefechtsfeld-Analgesie gegeben und eine Bewertung des Erfüllungsgrades der wehrmedizinischen Anforderungen vorgenommen werden.

Analgetika

Morphium
Morphin wurde 1804 durch den deutschen Pharmazeuten Sertürner[1] erstmalig synthetisiert und im Journal der Pharmacie 1806 publiziert. Seit 1848 wird es industriell hergestellt und zählt zu den Opiaten. Zum damaligen Zeitpunkt war es das stärkste verfügbare Analgetikum und wird seither in nahezu jedem militärischen Konflikt verwendet. Erstmalig beschrieben wurde die Anwendung im Krim-Krieg (1853 - 1856). Speziell die intramuskuläre Injektion war seit dem 19. Jahrhundert – vor allem während der beiden Weltkriege – der Standard in der Gefechtsfeldanalgesie [1]. Wirkweise, Pharmakodynamik und Pharmakokinetik sind daher bestens bekannt.

Morphin kann auf verschiedene Arten dem Patienten appliziert werden: Oral, bukkal, intravenös (i. v.), intramuskulär (i. m.) oder subcutan (s. c.). Es handelt sich um einen fast reinen µ-Rezeptor-Agonisten mit einem geringen Effekt am Ƙ-Rezeptor. Nach Applikation unterliegt es einem hepatischen First-Pass-Effekt, der die Bioverfügbarkeit reduziert. Es wird renal eliminiert bei einer mittleren Wirkdauer von zwei bis vier Stunden, ohne nach erneuter Gabe eine kumulative Wirkung zu entwickeln. Generell haben Opioide und Opiate folgende Nebenwirkungen [14]:

Atemwege und Beatmung:             

  • Atemdepression;
  • Antitussiver Effekt;
  • Erhöhte Thoraxrigidität;
  • Bronchiale Konstriktion.

Kreislauf:

  • Bradykardie;
  • Moderate Hypotension;
  • Venöses Pooling;
  • Negative Inotropie.


Weitere Nebenwirkungen:

  • Hypothermie;
  • Miosis;
  • Obstipation;
  • Erhöhter Sphinktertonus der glatten Muskulatur;
  • Übelkeit und Erbrechen;
  • Juckreiz.

Suchtverhalten: 

  • Hohes Suchtpotenzial, jedoch nicht im Rahmen der Akutschmerztherapie.

Morphin hat außer diesen Nebenwirkungen zusätzlich Auswirkungen auf die Psyche, wie zum Beispiel Auslösung von Euphorie, Dysphorie oder Apathie [14]. Ebenfalls sind anaphylaktische Reaktionen auf Grund seiner Histamin-Liberation beschrieben [14].

Derzeit ist militärmedizinisch innerhalb der Bundeswehr die i. m.-Gabe der Standard. Zwar ist damit insgesamt eine weitgehende Erfahrung vorhanden, dennoch bleiben einige Kritikpunkte bestehen. Zum einen birgt die i. m.-Gabe die Gefahr der Wundkontamination, bedingt durch die Perforation des verschmutzten Uniformstoffes; zum anderen sind der genaue Wirkeintritt und die Dauer bis zum Erreichen des Wirkmaximums nicht vorhersehbar. Eine jüngst publizierte Studie der britischen Streitkräfte ergab, dass weder medizinisches Personal, noch Patienten mit dieser Methode zufrieden waren [1].

Im Gegensatz hierzu ist die i. v.-Gabe in vielen Ländern der Goldstandard in der Notfallmedizin. Hierbei wird eine Dosierung 0,05 - 0,1 mg/kg KG empfohlen [6]; bei s. c.-Gabe mindestens 0,1 mg/kg KG. Die maximale Wirkung tritt nach 15 - 30 min ein, was bei einer repititiven Gabe unbedingt berücksichtigt werden muss [8].

In welchem Umfang Morphium die Anforderungen an ein „ideales“ Gefechtsfeld-Analgetikum erfüllt, zeigt Tabelle 1.

Naloxon

Im Zusammenhang mit Morphin muss Naloxon Erwähnung finden, dessen geringe analgetische Potenz es für einen Einsatz als eigenständiges Analgetikum bedeutungslos macht. Es ist aber im Falle einer akzidentellen Überdosierung von Opioiden oder Opiaten das Mittel der Wahl. Es soll bei einer Atemdepression bis zum Eintreten der Spontanatmung langsam titriert gegeben werden. Bedauerlicherweise treten hierbei häufig die Schmerzen wieder auf, die der Grund für die Behandlung mit dem Opioid-Analgetikum waren. Die Wirkung tritt in der Regel nach ein bis zwei Minuten auf und hält für ca. 30 min an. Dies muss zwingend bedacht werden, da es Opiate gibt, deren Wirkdauer weit darüber hinaus gehen. Patienten, die mit Naloxon antagonisiert worden sind, müssen in Folge klinisch, besser unter Zuhilfenahme eines Pulsoxymeters, überwacht werden, bis die Wirkung abgeflaut ist und der Patient keine weiteren Nebenwirkungen aufweist. Üblicherweise werden 0,04 – 0,08 mg i. v. gegeben mit einer Maximaldosis von 0,4 mg [14].

Ketamin
Ketamin wurde 1962 durch Calvin L. Stevens erstmalig synthetisiert. Es ist ein NMDA[2]-Rezeptor-Antagonist und in größeren Dosierungen auch in der Lage, sich an den µ-Rezeptor Typ 2 zu binden [7].

Ketamin hat eine große Bandbreite an Effekten auf den menschlichen Körper. Es bewirkt eine schnell einsetzende Analgesie, reduziert Übelkeit und Erbrechen, kann in höherer Dosierung zur Bronchodilatation eingesetzt werden und hilft, Opiate einzusparen. Des Weiteren wird es in der Notfallmedizin gerne zur Analgesie bei hypotensiven Patienten verwendet. Wichtige Nebenwirkungen sind Halluzinationen, Hyperakusis und Hypersalivation [10, 41].

Die Applikation kann auf verschiedenste Arten erfolgen: nasal, i. v., i. m., s. c., oral, transdermal, sublingual, rektal sowie spinal und epidural. Heutzutage findet die nasale Applikationsform immer mehr Anklang [8, 17]. Ketamin ist als Razemat mit den optischen Isomeren S(+) und R(-) erhältlich, wobei beim reinen S(+)-Ketamin, Freiname Esketamin, die Wirksamkeit deutlich erhöht ist und prohalluzinogene Nebenwirkungen weniger stark ausgeprägt sind [43].

Die Dosierungsempfehlungen zur reinen Analgesie sind niedriger als die zur Erzeugung einer narkotischen Wirkung. Je höher die je Kilogramm Körpergewicht verabreichte Dosis ist, desto höhere zentralnervöse Strukturen werden angesprochen [14]. Bei einer rein analgetischen Dosis werden thalamische Strukturen nur teilweise erregt, wohingegen bei höherer Dosierung auch neo-corticale Wirkungen erzielt werden [14].

Zur Analgesie werden je nach Applikationsform folgende Dosen des Eskatamin empfohlen:

  • i. m.:          0,44 - 1,00 mg/kg KG [14],
  • i. v. :          0,20 - 0,50 mg/kg KG [14, 41],
  • nasal:        0,05 - 0,70 mg/kg KG [10, 14].

Um die halluzinogenen Nebenwirkungen zu minimieren, empfiehlt sich die Kombination von Ketamin mit Benzodiazepinen oder Propofol. Die narkotische Dosierung beträgt 1 - 2 mg/kg KG i.v. oder 5 - 7 mg/kg KG i. m. Eine solche Dosierung führt beim Patienten zu einer sogenannten „dissoziativen Analgesie“, welche am ehesten mit einem kataleptischen beziehungsweise hypnotischen Status beschrieben werden kann [41]. Hierbei können Patienten Amnesie oder Albträume haben und manchmal laut schreien. Die Ursache hierfür scheint in der Erregung des limbischen Systems zu liegen [14]. Dies kann im Abklingen der Wirkung ebenfalls zu einer gesteigerten körperlichen Aktivität und Aggression führen. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich dringend, Soldaten vor der Gabe von Ketamin zu entwaffnen. Darüber hinaus bleiben normalerweise die Schutzreflexe größtenteils erhalten.

Absolute Kontraindikationen [14, 43] für Ketamin sind:

  • schlecht eingestellter oder nicht behandelter Bluthochdruck mit Werten >180/100  mmHg in Ruhe,
  • durch Schwangerschaft verursachter Bluthochdruck mit Proteinurie und Krämpfen;
  • nicht oder ungenügend behandelte Hyperthreose,
  • Situationen, die einen muskelentspannten Uterus erfordern, zum Besipiel drohende Uterusruptur oder Nabelschnurvorfall,
  • Stillzeit, sofern keine vitale Indikation vorliegt.

Die Bewertung von Ketamin und Esketamin im Hinblick auf seine Eignung als Gefechtsfeldanalgetikum zeigt Tabelle 2:

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDS)
NSAIDS kommen bei leichten bis mittleren Schmerzen zur Anwendung. Neben Ibuprofen wird bei stärkeren Schmerzen gerne Ketorolac i.m. verwendet. Orale NSAIDS, wie Acetamoniphen, sind auch im täglichen Gebrauch im Rahmen der truppenärztlichen Sprechstunde. Generell bleibt aber festzustellen, dass all diese Präparate nicht in der Lage sind, eine adäquate Schmerztherapie bei schweren Verletzungen, wie zum Beispiel bei schweren Explosions- oder anderen Mehrfachverletzungen bis hin zum Polytrauma, zu gewährleisten. Des Weiteren bestehen nicht nur in der Langzeittherapie drei Hauptprobleme in der Anwendung:

  • Erhöhte Inzidenz von gastro-intestinalen Reizungen oder Blutungen [11, 13],
  • Gefahr akuten Nierenversagens, speziell in Kombination mit Dehydratation [11, 13],
  • Thrombozytenaggregationshemmung [12].

Die Konsensuskonferenz des „Committee on Tactical Combat Casualty Care“ empfiehlt den Gebrauch von COX-2-Inhibitoren als Basisanalgesie bei militärischen Operationen. Manche Einheiten wurden daher mit sogenannten „wound packs“ ausgestattet, in denen Acetamoniphen und Flourquinolone (zur Infektionsprävention) enthalten sind [43].

Fentanyl
Fentanyl wurde 1960 durch J. Jansen [16] synthetisiert und wirkt rund 100-mal stärker analgetisch als Morphin.

Wie viele andere Opioide kann Fentanyl auf verschiedenste Arten appliziert werden. Neben der transdermalen und i.v.-Anwendung wurden speziell zur Behandlung des Tumordurchbruchschmerzes bei chronischen Schmerzpatienten die nasale, bukkale und sublinguale Gabe etabliert, welche für eine militärmedizinische Anwendung sehr relevant sind [42, 43].

Intravenöse Fentanyl-Gabe

Bei i. v.-Gabe erreicht Fentanyl seine maximale Plasmakonzentration bereits nach fünf Minuten [18]. Nach Bolusgabe wird es schnell vom Plasma in stark vaskularisiertes Gewebe umverteilt, bevor es etwas später in Muskulatur und Fettgewebe nachweisbar ist. Nach der initialen Equilibration erfolgt eine Rückverteilung in das Plasma, welches seine lange Halbwertszeit von 3 - 8 Stunden erklärt [20]. Die Dosierung bei der i. v.-Gabe beträgt 1 - 2,5 µg/kg KG als Bolus [19].

Bedingt durch die Speicherung im Fettgewebe kann Fentanyl bei repetitiver Bolusgabe oder Dauerinfusion akkumulieren. Die Elimination erfolgt zu 75 % renal und zu 9 % durch Umwandlung in inaktive Metabolite, welche über den Faeces ausgeschieden werden [20]. Bedeutendster Nachteil für die militärmedizinische Anwendung bleibt die Notwendigkeit des i.v.-Zuganges. Dies setzt neben einer entsprechenden Ausbildung auch ein deutliches Mehr an Material und somit Verpackung (Volumen) voraus. Diese Aspekte sind nicht unerheblich bei der Betrachtung und Entscheidung, welches Analgetikum in Zukunft sinnvoll für die Selbst- und Kameradenhilfe sein kann. I.v.-applizierbares Fentanyl wird wie in Tabelle 3 dargestellt bewertet.

Transdermale Applikation von Fentanyl

Die transdermale Applikation ist im Rahmen der Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen ein sehr gebräuchliches Verfahren. Die Lipophilie, in Kombination mit dem geringen Molekulargewicht sowie seiner exzellenten Fähigkeit, die Haut zu durchdringen, welche etwa 1 000-mal stärker ausgeprägt ist als bei Morphin, machen Fentanyl zu einem für die Indikation „chronischer Schmerz“ sehr gut geeigneten Wirkstoff. Nachteilig ist eine um bis zu einem Drittel stärkere Absorption bei erhöhter Körperkerntemperatur, speziell bei Temperaturen über 40 °C [22, 23]. Auf Grund des langsamen Anstiegs der wirksamen Plasmakonzentration ist transdermal applizierbares Fentanyl für die Gefechtsfeldanalgesie allerdings ungeeignet [24].

Oral-transmucosale Gabe von Fentanyl

Eine weitere Applikationsmöglichkeit ist die bukkale beziehungsweise oral-transmucosale Gabe von Fentanyl. Hierzu stehen unter anderem die Präparate Actiq® oder Oralet® zur Verfügung. Actiq® wird derzeit in Teilbereichen der Bundeswehr bereits verwendet. Vorteil ist hierbei, dass ein venöser Zugang als Basis entfällt. Der Patient muss lediglich den „Fentanyl-Lollie“ in seinen Mund an der Wangenschleimhaut platzieren und wirken lassen. Entscheidend ist, dass dabei ein Verschlucken des Wirkstoffes vermieden wird, da sonst durch den First-Pass-Effekt in der Leber rund 75 % des Fentanyl durch das Isoenzym Cytochrom P 450 3A4 zu Norfentanyl umgewandelt und inaktiviert werden [3]. Zum Erreichen eines maximalen Plasmawirkspiegels ist es erforderlich, dass der Lutscher mindestens 20 Minuten in situ verbleibt, wobei eine erste Wirkung nach 5 - 15 Minuten beschrieben wird [25, 26]. Die Wirkdauer beträgt anschließend rund zwei Stunden [27]. Eine Cochrane-Recherche zeigte deutlich den Nutzen in der Therapie des Tumordurchbruchschmerzes und bei akuten Schmerzzuständen, unter anderem bei Migränepatienten [28], postoperativ bei Patientinnen nach Hysterektomie und zur Behandlung von Verbrennungspatienten bei Verbandwechseln [27, 28]. Studien mit großen Fallzahlen stehen leider außerhalb der Behandlung des Tumordurchbruchschmerzes nicht zur Verfügung, so dass zur Zeit nur eine geringe Evidenz hinsichtlich einer Anwendung im notfallmedizinischen Bereich besteht.

Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass zum Erreichen eines adäquaten Plasmawirkspiegels eine ausreichende Salivation der Schleimhäute notwendig ist [31]. Übertragen auf eine Gefechtssituation muss dies beachtet werden. Erfahrungen innerhalb der US-Streitkräfte aus der Operation „Iraqi Freedom“ zeigten, dass Verpackung und Temperaturstabilität ausreichend waren [43]. Als Nebenwirkung wurden Pruritus (50 - 60 %), Erbrechen (40 %) und zwischenzeitlicher Abfall der pulsoxymetrisch bestimmten Sauerstoff-Sättigung unter 94 % bei bis zu 24 % der Fälle beschrieben [3]. Insgesamt kann Actiq® wie in Tabelle 4 dargestellt, bewertet werden.

Intranasal appliziertes Fentanyl

Die intranasale Anwendung von Fentanyl (INF) stellt eine nicht-invasive, einfache Art der Applikation dar. Sie hat den wesentlichen Vorteil, dass der First-Pass-Effekt umgangen werden kann. Ebenfalls ist eine Anwendung bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen möglich. Mit Instanyl® steht ein Präparat mit Dosierungen von 25, 50, 100 und 200 µg/Hub zur Verfügung, bei maximal zu applizierenden zehn Sprühstößen. In einer Pilotstudie, bei der die intravenöse, bukkale und intranasale Anwendung verglichen wurden, konnte ein schnelleres Erreichen des maximalen Plasmawirkspiegels durch die intranasale Applikation nachgewiesen werden [18].

2006 wurde in einer australischen Studie INF mit i. v. verabreichtem Morphin im Rahmen einer präklinischen Anwendung bei unterschiedlichen Indikationen (Trauma, internistische Erkrankungen, sonstige starke Schmerzzustände) verglichen. Zusammenfassend konnte kein wesentlicher Unterschied in der Qualität der Analgesie und der Schmerzreduktion festgestellt und darüber hinaus keine wesentlichen Nebenwirkungen nachgewiesen werden [38].

Eine weitere randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie verglich INF mit i. v.-Morphin bei 67 Kindern im Rahmen der Akutschmerztherapie bei Trauma in der Notaufnahme (Durchschnittsalter: 10 Jahre). INF erwies sich hierbei als äquipotent bei einer Dosierung von 1,7 µg/kg KG [39]. Anzumerken ist weiterhin, dass die dänische Armee derzeit die Einführung eines Fentanyl-Nasensprays plant, mit dem zur Vermeidung einer  Überdosierung lediglich zwei Hübe appliziert werden können. Hinsichtlich einer Stabilität oberhalb eines Temperaturbereiches von 30 °C liegen noch keine Daten vor; ferner ist ebenfalls von einer Anwendung bei bereits bewusstseinsgetrübten Patienten abzusehen. Die Bewertung von INF ist in Tabelle 5 zusammengefasst.

Sublingual applizierbares Fentanyl

Aktuell werden weitere Applikationsformen von Fentanyl erprobt. Unter anderem steht eine Zubereitung als bukkal auflösbarer Film zur Verfügung, der auf einem neuartigen transmucosalem Transportsystems beruht, welches aus Polyvinylpyrolidon (PVP) besteht. Die Transmission des Wirkstoffes erfolgt ph-abhängig [32].

Vergleichbar hierzu ist der Fentanyl-Sublingualfilm. Hier wird eine dünner Film mit bioadhäsiver Oberfläche, in den die wirksame Substanz eingebettet ist, sublingual platziert. In-vitro-Studien zeigten, dass dieser Film schnell desintegriert und den Wirkstoff abgibt [33]. Im Rahmen einer ersten klinischen Anwendungsbeobachtung konnten erste Plasmakonzentrationen binnen 8 - 11 min nachgewiesen werden [35].

Ebenfalls sublingual wird Abstral® appliziert. Der wesentliche Vorteil besteht auch hier in der einfachen, nicht-invasiven Darreichung im Rahmen der Eigenmedikation. Binnen Sekunden löst sich die Tablette auf und hinterlässt einen leicht süßlichen Geschmack unter der Zunge [35]. Die Dosierung beträgt je nach Tablette zwischen 50 und 800 µg. Abstral® muss in etwa doppelter Menge im Vergleich zur intravenösen Gabe von Fentanyl gegeben werden [42]. Der schnelle Wirkeintritt binnen fünf Minuten, der deutlich unter dem von Actiq® liegt, in Verbindung mit dem geringen Gewicht und der kleinen Ver-packungsgröße lassen erwarten, dass es sich hierbei um einen erfolgversprechenden Weg zur Etablierung eines zukünftigen Gefechtsfeldanalgetikums der Bundeswehr handeln könnte [37]. Näheres hierzu muss aber noch durch ein bevorstehendes wehrmedizinisches Forschungsvorhaben untersucht werden, welches durch den Autor derzeit umgesetzt wird. Analog zum Instanyl® fehlen jedoch auch hier Daten zur Temperaturstabilität oberhalb von 30 °C. Tabelle 5 zeigt die gleiche Bewertung von sublingual wie von nasal applizierbarem Fentanyl.

Fazit

Für die Akutschmerztherapie stehen bereits heute mehrere, vielversprechende Wirkstoffe/ Wirkstoffklassen und Arzneimittel zur Verfügung. Allerdings gibt es hinsichtlich ihrer Beherrschbarkeit durch eventuell sogar nicht-medizinisches Personal – und damit letztendlich ihrer Einsatztauglichkeit – teilweise erhebliche Unterschiede, die in Tabelle 6 in einer Gesamtübersicht dargestellt werden.

Kernaussagen

  • Akutschmerztherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der Patientenversorgung – auch unter Einsatzbedingungen –, deren Stellenwert analog zur Therapie vitalbedrohlicher Atemwegs-, Beatmungs- oder Kreislaufprobleme gesehen werden sollte.
  • Neben den klassischen intravenös applizierbaren Analgetika stehen neuere Applikationsformen zur Verfügung, die einen schnellen Wirkeintritt und eine einfache Handhabbarkeit versprechen.
  • Hinsichtlich Anwenderfreundlichkeit, Anwendungssicherheit durch nicht-medizinisches Personal sowie Nutzen im notfallmedizinischen Kontext stehen derzeit nur begrenzt Daten zur Verfügung, sodass zur Zeit noch keine generelle Empfehlung gegeben werden kann.
  • Dennoch scheinen gerade orale oder transmucosale Applikationsformen des Fentanyl sehr vielversprechend und sollten dringend einer näheren Betrachtung im Rahmen der laufenden Forschungsvorhaben unterzogen werden.

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  43. Butler, F. et.al. A Triple-Option Analgesia Plan for Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 13-04, Journal of Spezial Operations Medicine, Volume 14, Edition 1/Spring 2014

Interessenkonflikt: Der Verfasser erklärt, dass gemäß den Bestimmungen des „International Committee of Medical Journal Editors“ keine Interessenkonflikte bestehen.

Bildquellen:

Bild 1: Homepage des Sanitätsdienstes der Bundeswehr
Bild 2: Wikipedia, Morphium
Bild 3: Wikipedia, Fentanyl

Originalarbeit

Manuskriptdaten:

Eingereicht: 8. Juli 2015
Angenommen: 19. Oktober 2015

Zitierweise:

Ritter DM: Aktuelle Arzneimittel zur Gefechtsfeldanalgesie. Wehrmedizinische Monatschrift 2015; 59(11): 339-345


[1] Friedrich Wilhelm Anton Sertürner (1783 - 1841) veröffentlichte seine Entdeckung im Jahre 1806 im Journal der Pharmacie unter dem Titel: „Darstellung der reinen Mohnsäure (Opiumsäure) nebst einer wissenschaftlichen Untersuchung des Opiums mit vorzüglicher Hinsicht auf einen darin neu entdeckten Stoff.“

[2] NMDA steht für  N-Methyl-D-Aspartat (NMDA), einen Stoff, der im Körper normalerweise nicht vorkommt. Es bewirkt im Experiment eine Öffnung der Ionenkanal-Untereinheit der entsprechenden -NMDA-Rezeptoren.

Datum: 23.11.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2015/11