Bericht

HÄUFIGKEIT UND MUSTER UROLOGISCHER KRIEGSVERLETZUNGEN, ERFAHRUNGEN DER LETZTEN JAHRZEHNTE

Incidence and pattern of genitourinary battlefield injuries, experiences in the last decades



Aus der Abteilung Urologie (Leitender Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. C. Sparwasser) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm (Chefarzt: Generalarzt Dr. A. Kalinowski ), der Abteilung Urologie (Leitender Arzt: Oberstarzt Dr. W. Wagner) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Chefarzt Generalarzt Dr. Hoitz), der urologischen Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (komm. Leitender Arzt. Oberfeldarzt S. Höchel) des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (Chefarzt: Admiralarzt Dr. Titius) und der urologischen Abteilung (Leitender Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. H.U. Schmelz) des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Chefarzt: Generalarzt Dr. M. Zallet)



Christoph Sparwasser, Walter Wagner, Steffen Höchel und Hans-Ulrich Schmelz



WMM, 58. Jahrgang (Ausgabe 3/2014; S. 66-67)

Zusammenfassung

Verletzungen des Urogenitaltraktes sind in der Literatur über Konflikte der letzten Dekaden in ca. 5 % der Kriegsverletzungen beschrieben, zeigen aber auf Grund der veränderten Kriegsführung eine Zunahme auf bis zu 12 %. Dies betrifft insbesondere die in der Regel durch IED bedingten Verletzungen des äußeren Genitale. Eine breite operative uroonkologische und chirurgische Ausbildung ist zur Beherrschung des Urogenitaltraumas zwingend notwendig, da bei sehr niedriger Traumafrequenz im Heimatland nur so die notwendige urotraumatologische Expertise gewonnen werden kann.

Schlagworte: Urotraumatologie, Nierenverletzung, Blasenverletzung, Genitalverletzung

Summary

Urogenital combat trauma has been reported with a frequency of about 5 % over the last decades. However, owing to a change in combat tactics, this rate has increased up to 12 % during recent years, caused as a rule by injuries to the external genitals through the impact from IED.
A broad surgical uro-oncological training is mandatory to gain the necessary skills for treatment of complex urogenital trauma, especially as in Germany the rate of trauma is rather low.

Keywords: urotraumatology, kidney injury, bladder injury, genital trauma

Häufigkeit von Urogenitalverletzungen

Die aktuellen Daten des amerikanischen Joint Theater Trauma Registry aus den Einsätzen in Irak und Afghanistan zeigen eine deutliche Zunahme urologischer Verletzungen in den letzten Jahren auf bis zu 12,7 % in 2010 (Abb. 1) [11].

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Nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte aus den Kriegen in Korea, Vietnam und im ehemaligen Jugoslawien wurde eine Rate urogenitaler Kriegsverletzungen von 3 - 5 % beobachtet. Die Daten aus dem 2. Weltkrieg mit einer urologischen Verletzungsrate unter 1 % sind auf Grund der sehr hohen Mortalität abdomineller Verletzungen wahrscheinlich mit einer relevanten Dunkelziffer verbunden [2] und daher nur begrenzt aussagekräftig (Tab. 1).
Im Korea-Krieg (1950 - 1953) wurde ebenfalls noch mit 1,7 % eine sehr niedrige Frequenz urogenitaler Verletzungen beschrieben [2] , aber bereits in Vietnam zeigte sich ein Anstieg auf 4,2 % bei der initialen Behandlung im Feldlazarett, bei der endgültigen Versorgung der Verletzten dann in den USA wurde sogar eine Rate von 7-10 % ermittelt (Tab. 1) [2, 4, 9].

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Nach Einzelberichten aus kroatischen und bosnischen Krankenhäusern [7, 8] wurden während der kriegerischen Auseinandersetzungen im ehemaligen Jugoslawien etwa 2,5 % Urogenitalverletzungen behandelt (Tab.1).
Die Auswertung der amerikanischen Erfahrungen zwischen Oktober 2001 und Januar 2008 aus den Operationen Iraqi Freedom und Enduring Freedom (Tab.1) zeigte bereits den zunehmenden Trend hin zu vermehrten Urogenitalverletzungen mit einer Rate von 5 % [5]. Von diesen Patienten verstarb jeder Zehnte wegen weiterer signifikanter abdomineller Begleitverletzungen [5].
Das amerikanische Militärkrankenhaus in Landstuhl behandelte als Role 4 Einrichtung über einen 3-Jahreszeitraum bis August 2012 288 Soldaten mit Urogenitalverletzungen [3]. Die häufigste Ursache hierfür waren in 82 % sogenannte IED’s (Improvised Explosive Devices), bei 65 % der auch urologisch betroffenen Patienten mussten ein oder mehrere Gliedmassen amputiert werden. Der Hoden war mit ein – oder beidseitigen Hodenrupturen bei 62 % der Fälle am häufigsten verletzt [3].
Auf Grund der steigenden Anzahl urologischer und insbesondere genitaler Verletzungen hat auch der Bericht der Army Dismounted Combat Battle Injury Task Force 2011 speziell einen Fokus auf die urologischen Probleme gelegt und in der Konsequenz auch erstmals den permanenten Einsatz eines Urologen im Role 3 Lazarett empfohlen [11].

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Verletzungsmuster

Nicht nur die Inzidenz urologischer Verletzungen, sondern auch das Verletzungsmuster der urologischen Organe hat sich in den letzten Jahrzehnten verändert. Während Nierenverletzungen im 2. Weltkrieg und auch bei den Konflikten im ehemaligen Jugoslawien in 40 - 53 % auftraten, ist es durch den Einsatz der Schutzwesten wie auch durch die veränderte Kampfführung mit Explosivwaffen zu einer deutlichen Vermehrung der Verletzungen des äußeren Genitale gekommen [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Penis, Skrotum und Hoden wie auch die anteriore Urethra sind in bis zu 60 % betroffen, Nierenverletzungen sind dagegen nur noch in 20 - 30 % zu verzeichnen. Harnleiterverletzungen stellen schon immer eine seltene Diagnose dar und sind in 2 - 7,8 % in der Literatur beschrieben, Harnblasenverletzungen treten mit tendenziell leicht zunehmender Frequenz in ca. 20 % auf [2].
Auch wenn hierzu keine isolierten Daten für Verletzungen der Urogenitalorgane vorliegen, kann doch auch für diese konstatiert werden, dass in den letzten Jahrzehnten eine ganz erhebliche Verbesserung der Mortalitätsraten und eine Reduktion der verletzungsbedingten Morbidität gelungen ist. Dies ist entscheidend bedingt durch die dramatische Verbesserung der Transportzeiten und die Optimierung der notfallmedizinischen Möglichkeiten. Auch eine frühe und zeitgemäße bildgebende Diagnostik und last but not least moderne chirurgische Techniken wie z. B. in der Urologie die nieren– oder hodenerhaltenden Operationen oder endourologische Maßnahmen bei Harnleiter- oder Harnröhrenverletzungen haben hierzu wesentlich beigetragen.

Konsequenzen für die Urologie in der ­Bundeswehr

Diese oft komplexen Eingriffe nach Urogenitaltraumata sind heute in Deutschland erfreulicherweise nicht in höherer Zahl abgebildet. Selbst große Kliniken der Maximalversorgung sehen oft nicht mehr als 10 urologische Verletzungen pro Jahr, davon nur etwa 60 % schwierigere Fälle [10].
Die urotraumatologische Literatur berichtet überwiegend von retrospektiven Serien von stumpfen Verletzungen, Erfahrungsberichte zu penetrierenden Verletzungen und insbesondere auch zu Explosionsverletzungen sind eine Rarität.
Die fehlende urotraumatologische Praxis bedeutet daher für den Urologen im Einsatz die Notwendigkeit einer breiten urochirurgischen Ausbildung insbesondere bei uroonkologischen Eingriffen, die die Traumasituation am Ehesten wiederspiegeln. Die feste Einbindung in das Traumazentrum der jeweiligen Klinik ist dabei ebenso selbstverständlich wie eine Ausbildung in den Prinzipien der Damage Control Surgery. Unter Einsatzbedingungen kann bei kritischen Patienten eine Nephrektomie anstatt einer nierenerhaltenden Operation oder eine temporäre Harnableitung anstelle einer Ureterrekonstruktion lebensrettend sein und der Verletzte stabilisiert dann zur endgültigen Versorgung repatriiert werden.
Auch der Urologe im Einsatz muss immer wieder Neuland betreten und bereit sein, innovative Ansätze zu überlegen; ein standardisiertes Vorgehen nach den erlernten Prinzipien, wie sie auch im urologischen Traumakurs vermittelt werden, sollte ihn aber die meisten urologischen Verletzungen im Sinne der Maxime des Sanitätsdienstes beherrschen lassen.
Zusammenfassend sind Verletzungen des Urogenitaltraktes mit einer signifikanten und zunehmenden Häufigkeit in den aktuellen Einsätzen zu beobachten; dies ist bei den meist jungen Patienten neben den potentiellen physiologischen Traumafolgen oft auch mit substanziellen psychologischen Belastungen verbunden. Gemäß dem beobachteten Verletzungsmuster sollte der Urologe im Einsatz neben der Erlangung der Expertise in der Nieren – und Beckenchirurgie vor allem auch eine intensivierte Ausbildung in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie des äußeren Genitale erhalten. 

Literatur

  1. Abu-Zidan FM, Tawheed AA, AliYM: Urologic injuries in the Gulf war. Int Urol Nephrol 1999; 31: 577-583
  2. Hudak SJ, Morey AF, Rozanski TA, Fox CW: Battlefield urogential injuries: Changing patterns during the past century. Urology 2005; 65: 1041-1046
  3. Reed-Maldonado A, McDonald M, Tran P, Schneidau T, Sur R, Evans LA: Genitourinary trauma in Operation Enduring Freedom: The Landstuhl experience. 60th Annual James C. Kimbrough Urological Seminar, 2013
  4. Salvatierra O, Rigdon WO, Norris DM, Brady TW: Vietnam experience with 252 urological war injuries. J Urol 1969; 101: 615-620
  5. Serkin FB, Soderdahl DW, Hernandez J, Patterson M, Blackbourne L, Wade CE: Combat urological trauma in US military overseas contingency operations. J Trauma 2010; 69: 175-178
  6. Thompson IM, Flaherty SF, Morey AF: Battlefield urologic injuries: The gulf war experience. J Am Coll Surg 1998; 187: 139-141
  7. Tucak A, Lukacevic T, Kuvezdic H, Petek Z, Novak R: Urogenital wounds during the war in Croatia in 1991/1992. J Urol 1995; 153: 121-122
  8. Vuckovic I, Tucak A, Gotovac J, Karlovic B, Matos I, Grdovic K, Zelic M:  Croatian experience in the treatment of 629 urogenital war injuries. J Trauma 1995; 39: 733-736
  9. Wettlaufer JN, Weigel JW: Urology in the Vietnam war. Borden Institute Office of the Surgeon General United States Army, Washington 2005
  10. Zink RA Müller-Mattheis V, Oberneder R: Ergebnisse der urologischen Multizenterstudie‚ Urologische Traumatologie’. Urologe A 1990; 29: 243-250
  11. Report of the Army Dismounted Complex Blast Injury Task Force for the Army Surgeon General, Fort Sam Houston 2011

Datum: 31.03.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/3