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Tropenmedizinische Weiterbildung in Ghana

Sie kamen, um Tropenmediziner zu werden. Sie lernten, dass man unter den relativ einfachen Bedingungen und mit den limitierten Ressourcen eines westafrikanischen Entwicklungslandes gute klinische Medizin praktizieren kann. Aber es war am Ende wesentlich mehr als das, was die bisher vier Sanitätsoffiziere an Eindrücken und Erkenntnissen aus Ghana mit nach Hause nahmen. Ich darf einen Teil dieser Geschichte erzählen, denn ich bin einer von ihnen.

Die Weiterbildung

Zur Tropenmedizin kommt man auf unterschiedlichstem Weg und es ist natürlich nicht unerheblich, ob der Hintergrund ein dermatologischer, mikrobiologischer, internistischer oder der einer beliebigen anderen fachärztlichen Spezialisierung ist. Tropenmediziner sind demnach weit davon entfernt, eine homogene Fachgruppe zu sein. Dennoch gibt es da etwas Konstituierendes, eine Verbindung, die auch eine zu Beginn weite Kluft mühelos überspannt. Wovon diese Verbindung geprägt und getragen wird, soll in diesem Artikel zumindest implizit deutlich werden. Wer sich darüber hinaus für die tropenmedizinische Weiterbildung interessiert, ist eingeladen, sich bei Kdo SanDstBw VI 2.2 darüber eingehend beraten zu lassen.
Zunächst sind es die zwei ganz unterschiedlichen Seiten der Tropenmedizin, mit denen der Weiterzubildende konfrontiert wird: Ein Anteil der Tropenmedizin findet in Deutschland statt und zwar vornehmlich in den Zentren der klinischen Maximalversorgung oder hochkarätigen Forschungseinrichtungen. Entsprechend hochwertig sind die verfügbaren Ressourcen und das wissenschaftliche Niveau, entsprechend niedrig sind aber auch die einschlägigen Fallzahlen. Im Rahmen der tropenmedizinischen Weiterbildung ist für dieses heimische Biotop ein ganzes Weiterbildungsjahr vorgesehen. Der Schwerpunkt liegt auf dem profunden Studium der theoretischen und praktischen Grundlagen der Tropenmedizin mit wesentlichem Fokus auf der Infektiologie der Tropenreisenden. Der dreimonatige Diplomkurs Tropenmedizin am Bernhard-Nocht Institut in Hamburg rundet diesen Weiterbildungsabschnitt ab.
Die andere, komplementäre und auch von den deutschen Ärztekammern für die Anerkennung der Zusatzbezeichnung explizit geforderte Seite der Weiterbildung ist die „klinische Medizin in den Tropen“. Dabei wird mit dem Breitengrad aber nicht nur der geografische Fokus verschoben. Insbesondere für den Kliniker gilt es nun, sich an andere sozioökonomische und kulturelle Bedingungen sowie das Phänomen der Ressourcenknappheit zu gewöhnen. Im Ergebnis dieser Anpassung entwickelt sich im besten Fall die Kunst und das Handwerk einer breit fachrichtungsübergreifenden, ressourcenbewussten, kreativen, maximal autarken, in großen Teilen empirischen und „schnellen“ Medizin. Diese Medizin ist im Ergebnis – die Parallele zum Grundsatz des Sanitätsdienstes ergibt sich hier nicht zufällig – nicht zwangsläufig schlechter als die uns geläufige Maximalmedizin. Vor genau diesem Hintergrund und einer sich zunehmend in Richtung Afrika verlagernden sicherheitspolitischen Rahmenlage wurde 2006 nach mehreren Erkundungen in verschiedenen Ländern Afrikas in Ghana geeignete Weiterbildungsorte identifiziert. Mit nur wenigen Monaten Unterbrechung war seit 2007 kontinuierlich ein tropenmedizinisch weiterbildungswilliger Sanitätsoffizier (bisher eine Ärztin und drei Ärzte) auf dem vielleicht entlegensten „Einzelkämpferdienstposten“ der Bundeswehr präsent. Jeder einzelne von ihnen hat dieses „Jahr in den Tropen“ ganz individuell erlebt und verarbeitet, über den Wert dieses Lebensabschnitts für die tropenmedizinische Weiterbildung und die persönliche Entwicklung aber herrscht große Einigkeit.

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Das Krankenhaus

Im Jahre 1928 begann die Baseler Mission im Herzen des Königreichs Ashanti, in dem zwar kleinen, aber nicht unbedeutenden Ort Agogo ein Krankenhaus zu bauen. Als es drei Jahre später eröffnet wurde, war es das erste Missionskrankenhaus Ghanas. Bereits wenige Jahre später war es weit über die Ländergrenzen bekannt. Patienten kamen aus Togo, Burkina Faso und der Elfenbeinküste, um in einer der Fachabteilungen, insbesondere der Ophthalmologie, behandelt zu werden. Heute ist das Krankenhaus über 80 Jahre alt und die Palmen, die die Einfahrtsstraße säumen, haben eine Höhe, die der Würde dieses Alters entspricht. Es ist schon lange kein Missionsspital mehr, sondern wird seit 1961 von der Presbyterianischen Kirche Ghanas getragen. Aber es hat sich etwas vom Spirit dieser Vergangenheit erhalten und es ist ein Ort geblieben, an dem die Welten zusammentreffen. Ein Ort, an dem der Augenarzt aus Kamerun genauso willkommen ist wie die deutsche Kinderärztin, der ghanaische Internist, der äthiopische Chirurg oder eben der Sanitätsoffizier der Bundeswehr!
Das Krankenhaus hat heute ca. 250 Betten und mehr als 300 Beschäftigte, davon 19 Ärztinnen und Ärzte, 3 sogenannte „Medical Assistants“, 88 Krankenschwestern und Pfleger, 5 Anästhesiepfleger und 19 Hebammen. Es ist formal ein Distriktkrankenhaus, aber Anspruch, Leistungsumfang und Servicequalität gehen deutlich darüber hinaus. Das Spektrum der Fachabteilungen umfasst die Innere Medizin einschließlich Tuberkulosestation, die Chirurgie, die Pädiatrie, die Gynäkologie/Geburtshilfe und die Opthalmologie. Eine interdisziplinäre Notaufnahme, ein (sehr begrenztes) klinisch-chemisches und parasitologisches Labor, eine Röntgenabteilung und eine Physiotherapie runden das für ghanaische Verhältnisse bemerkenswerte Fähigkeitsspektrum ab. Dennoch fehlt einiges, was auch aus ghanaischer Sicht für den Betrieb eines solchen Krankenhauses erforderlich ist. So ist es zum Beispiel nur der wiederholten Unterstützung durch den Verein „Die Bundeswehr hilft Kindern in der Dritten Welt e.V.“ zu verdanken, dass Pädiatrie und Intensivstation nun Überwachungsmonitore einsetzen können und dass das Krankenhaus zumindest über ein einziges (tropentaugliches) EKG-Gerät verfügt.
Die Rahmenbedingungen haben das Agogo Presbyterian Hospital zu einem der führenden Standorte für internationale klinische Forschungsvorhaben gemacht. Das prominenteste Projekt ist sicherlich die Phase-III-Malariavakzinestudie mit dem RTS,S-Impfstoff von GlaxoSmithKline, deren bereits veröffentlichte Zwischenergebnisse die hohen Erwartungen zu bestätigen scheinen. Über das Kumasi Center for Collaborative Research (KCCR), einem „Joint Venture“ des ghanaischen Gesundheitsministeriums, der Kwame Nkrumah University of Science and Technology in Kumasi (KNUST) und des Bernhard-Nocht Instituts in Hamburg, gelangen Projekte und Wissenschaftler aus aller Welt in die Kleinstadt Agogo (Abb. 1).

Die Medizin

Mangel schafft Probleme, Mangel provoziert aber auch Lösungen. Entwicklung vollzieht sich selten im Überfluss. Insofern ist die Medizin im Agogo Presbyterian Hospital eine Mangelvariante der westlichen Medizin. Gleichzeitig ist sie aber auch mehr als das. Zunächst einmal schwelgt sie im Überfluss der Entitäten, klinischen Vollbilder, Multimorbiditäten. Ein schmerzhaftes Missverhältnis: Man kann vieles therapieren, aber nur wenig definitiv diagnostizieren, kaum etwas „monitoren“. Auch im Verlauf offenbart sich häufig nicht, was da behandelt wurde. Die empirische Therapie ist Segen, weil selten ganz verkehrt, und Fluch, weil viele Fragen offen bleiben. Seit Prof. May vom Bernhard-Nocht-Institut mit seiner Arbeitsgruppe hier Fieberstudien (FISA/TYSA) durchführt, verfügt das ansonsten völlig mikrobiologiefreie Krankenhaus zumindest grundsätzlich über die Fähigkeit, Blutkulturen ansetzen und auswerten zu können. Die Ergebnisse schaffen eine gute Grundlage für die empirischen Therapien. So sind die Salmonellen, auch „typhi“, noch gänzlich ohne Resistenzen gegen Ciprofloxacin. Das sieht anderenorts bereits ganz anders aus und Typhus ist hier häufig. Eine Besonderheit in Agogo sind Kinder mit Typhusperforationen. Nirgendwo sonst – so der Chirurg – gäbe es diese Komplikation vergleichbar oft. Und immer wieder Malaria. Parasitämien bei den Kindern jenseits der vertrauten Größen. „If you suspect it, treat it!“ und so ist wohl mancher banale Virusinfekt auch unter Malariamedikation letztendlich abgeklungen.

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Es sind die großen Drei, die hier den Alltag prägen, neben der Malaria auch HIV/AIDS und Tuberkulose. HIV-Infektionen verlaufen unbefriedigend. Die First-line Drugs sind meist verfügbar, doch die Therapie beginnt fast immer viel zu spät. Alternative antiretrovirale Substanzen und eine Reihe essentieller IV-Medikamente sind knapp. Opportunistische Infektionen, Resistenzen und die soziale Stigmatisierung limitieren oft den anhaltenden Behandlungserfolg. Irgendwann „übernehmen“ dann die „Local healer“ und die „Prayer camps“ der Erweckungsbewegung. Eine stets gefüllte Tuberkulosestation mit 10 „Isolationsbetten“ macht das Agogo Presbyterian Hospital inzwischen fast zu einer besonderen Einrichtung. Die ghanaische Regierung propagiert dagegen „Community DOTS“ (Directly Observed Treatment Short course), ein Tuberkulosebehandlungsprogramm, bei dem Patienten nicht länger isoliert, sondern unter der Aufsicht einer Vertrauensperson im häuslichen Umfeld kontrolliert über mindestens sechs Monate behandelt werden. Aufgrund des „Small scale gold mining“ in der Region ist das Agogo Presbyterian Hospital mit einer großen Anzahl Silikosen und Siliko-Tuberkulosen konfrontiert, deren Verläufe ungünstig sind. Arbeitsschützer und Arbeitsmediziner hätten hier in der Prävention eine dankbare Betätigung. Dafür beschwert sich niemand über Schimmelpilzbefall: Es schimmelt sowieso alles und die pathogene Wirkung scheint recht überschaubar zu sein (Abb. 2).
Agogo ist auch das Zentrum für Buruli-Ulcera, einer anderen tropischen Mykobakteriose (M. ulcerans), deren Behandlung interdisziplinär, aber auch langwierig und schwierig ist. Ein großer Teil der betroffenen Kinder kommt aus Ananekron, einem kleinen Ort nicht weit entfernt. Infektionsweg und Reservoir sind noch immer weitgehend unbekannt. Wer Antworten sucht, für den wäre Ananekron der perfekte Ort! Letztlich ist die Infektiologie in (fast) der ganzen Breite prävalent. Auch Pneumonien und Meningitiden sind das „täglich Brot“. Aber es sind in zunehmendem Maße die Zivilisationskrankheiten wie die arterielle Hypertonie, der Diabetes oder die cerebrovaskuläre Atherosklerose, die in Ghana zu klinischen Herausforderungen werden, da Konzept und Akzeptanz der Therapie chronischer Erkrankungen deutlich unterentwickelt sind und die finanziellen und logistischen Voraussetzungen dafür meist fehlen.
Auch über Agogo hinaus lohnt der fachliche Blick. Die vier Lehrkrankenhäuser der Universitäten von Accra, Cape Coast, Kumasi und Tamale präsentieren dem medizinisch interessierten Besucher Technik und Infrastruktur aus drei Jahrhunderten. Mal allerdings verhindert die Masse der zuströmenden Patienten, mal der ständige Ausfall der Elektrizitäts- oder Wasserversorgung, dass der selbstdefinierte Anspruch, in bestimmten Teilbereichen diagnostisch und therapeutisch im 21. Jahrhundert angekommen zu sein, tatsächlich realisiert werden kann. In noch frühere Jahrhunderte ist man versetzt, wenn man das Leprosorium in Cape Coast besucht. Hier werden Leprakranke aller Stadien und Verlaufsformen, die auch in Ghana zunehmend seltener werden, über viele Monate hinweg stationär behandelt. Da die Versorgung im Leprosorium überdurchschnittlich gut, das weitere Schicksal der oft stigmatisierten Patienten in ihren Familien aber ungewiss ist, drängt nicht jeder auf Entlassung. Ein wenig weiter nach Westen direkt an der Küste beginnt das Hyperendemiegebiet der lymphatischen Filariose. Beeindruckend sind deren klinische Bilder von der Hydrozele bis zur Elephantiasis, aber auch die Möglichkeit, mit einem speziellen Ultraschallgerät die Mikrofilarien in den skrotalen Lymphgefäßen darstellen zu können. Allein dieses Thema wäre einen eigenen Artikel wert. Ganz im Norden Ghanas jenseits Tamales ändert sich das Bild komplett. Klima, Kultur und Infektionsepidemiologie sind vom Wassermangel geprägt. Hier überschreitet man die Südgrenze des Meningitisgürtels und jeder Harmattan bringt neue Ausbrüche.

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Die Bilder Afrikas

Schließen Sie für einen kurzen Augenblick die Augen und denken Sie an Afrika. Welche Bilder sehen Sie? Ruandische Hutu beim Massenmord? Ausgezehrte somalische Kinder? Die Herden der Serengeti? HIV-Statistiken aus Mozambique? Nigerianische Städte, die auf Müll, Abwässern und Kriminalität gegründet sind? Wer glaubt, dass diese und andere Mosaiksteine, vorselektiert durch eine (woran auch immer) interessierte Medienwelt und bei Gelegenheit instrumentalisiert durch Politik und Wirtschaft, ein auch nur annähernd stimmiges Gesamtbild Afrikas ergeben, den wird das unaufgeregte, freundlich zugewandte und selbst im Auge des europäischen Betrachters relativ geordnete Ghana zunächst verunsichern. Mit der „Erkenntnis“, dieses Land wäre halt „Africa light“ kann erst über die sprachliche Hintertür das düstere Weltbild des „authentischen“ Afrikas wiederhergestellt werden. Überhaupt sind es wohl nicht zuletzt die sprachlichen Bilder, die uns den nüchternen Blick auf die Völker und Länder dieses Kontinents verwehren. „Korrupt und desorganisiert“ oder noch despektierlicher „T-I-A (This is Africa!)“: Wer käme eigentlich auf die Idee, dass sich die europäische Vielfalt zwischen Tirana und Stockholm mit drei Worten oder gar drei Buchstaben beschreiben ließe? Für Ghana allein jedenfalls bräuchte man mehr Worte, als hier zur Verfügung stehen (Abb. 3)!

Die Entwicklung

Die Fakten? Ghana liegt im Human Development Index, einem Wohlstandsindikator des Entwicklungsprogramms der Vereinten Nationen auf Platz 135, im hintersten Mittelfeld und einen Platz hinter Indien. Im Pressefreiheitsindex der „Reporter ohne Grenzen“ dagegen liegt es auf Platz 26 und damit satte 23 Plätze vor Italien. Das heißt zunächst einmal ganz nüchtern: Ghana ist ein Entwicklungsland, ausnahmsweise aber nicht im euphemistischen Sinne dieses Wortes. Hier entwickelt sich tatsächlich etwas und vermutlich sogar in die richtige Richtung. Politische Stabilität und ein seit Jahren moderates Wirtschaftswachstum haben eine relativ breite Mittelschicht entstehen lassen, die ihr Leben in jeder Hinsicht aus eigener Kraft bewältigen und selbst nach unseren Maßstäben nicht als bedürftig gelten kann. Eine medizinische Basisversorgung, die allerdings (auch im Ergebnis!) nicht mit den Standards in Deutschland vergleichbar ist, wird über die staatliche Krankenversicherung, das National Health Insurance System (NHIS) abgedeckt. Sie kostet weniger als GC 100,- (derzeit etwa EUR 40,-) pro Jahr und ist damit für den weit überwiegenden Teil der Ghanaer finanzierbar. Mit allen diesen Fakten nimmt Ghana ohne Zweifel innerhalb der Westafrikanischen Union, wohl aber auch auf dem gesamten afrikanischen Kontinent eine der führenden Positionen ein. Deutschland unterstützt diese erfreuliche Entwicklung durch Entwicklungshilfe, unter anderem auch durch die Entsendung einer technischen Beratergruppe der Bundeswehr. Deren Auftrag ist die Stärkung der Fähigkeiten, die die ghanaischen Streitkräfte in die Sicherheitsstrukturen der „Westafrikanischen Wirtschaftsgemeinschaft“ (ECOWAS) einbringen. Dies geschieht im Einklang mit der westlichen Vorstellung der „African Ownership“,  oder nach Ali Mazrui im Sinne einer “Pax Africana that is protected and maintained by Africa herself”. In Zeiten von AMISOM und mit Blick nach Mali haben solche Konzepte dieser Tage wohl einiges von ihrer Abstraktheit verloren.
Ghanas Wirtschaft ist noch immer entscheidend geprägt von seinen beiden Hauptexportprodukten Gold und Kakao. Deren Weltmarktpreise erreichen gerade Allzeithochs. Wie nachhaltig all dies ist und ob das Öl, das man seit kurzem aus dem Golf von Guinea fördert, sich als Fluch oder als Segen erweisen wird, kann nur die Zukunft zeigen. Einen anderen Befund aber findet man in kaum einem anderen Staat Westafrikas: „Spielregeln“ (siehe Pressefreiheit!) werden eingehalten, im Großen die adoptierten Regeln der Demokratie und des Rechtstaats und im Kleinen die schwer durchschaubaren aber offenbar mächtigen traditionellen Regeln der Familie, des Clans und der Volksgruppe. Spannungsfrei läuft diese parallele Existenz zweier nur teilweise komplementärer Systeme ganz sicher nicht, aber man hält diese Spannungen aus. Ein Vertreter der deutschen „KfW Entwicklungsbank“ in Ghana vertrat in einer Diskussion die Auffassung, dass die „Chieftancy“, das parallele lokale Rechtssystem der Könige und Chiefs, ein kapitales Entwicklungshindernis wäre. Er lebt in der Hauptstadt. Was aber könnten die Patienten aus dem ländlichen Agogo, die kein Englisch sprechen und keinerlei Sprache schreiben können, „seinen“ smarten Geschäftsleuten aus Accra mit akademischen Abschlüssen aus London oder Baltimore, beim Handel oder in einem Rechtsstreit entgegensetzen? Phasen der Entwicklung sind fast immer Phasen der Instabilität, insbesondere wenn sich die Entwicklung in unterschiedlichem Tempo vollzieht und Bevölkerungsgruppen auseinander driften. Ghana scheint vorerst eine Antwort auf dieses Problem gefunden zu haben.

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Die Erkenntnis

Zwölf klinische Monate im Agogo Presbyterian Hospital: Nach kurzer Einarbeitung fühlt man sich berufen, die Notfall- und Intensivversorgung zu reformieren, was nicht gelingt. Irgendwann entdeckt man das Dilemma der chronisch Kranken, möchte Insulintherapien modernisieren oder überweist die vielen terminal niereninsuffizienten Patienten ins 70 km entfernte Kumasi zur Dialyse. Nur wenig später merkt man, dass das mit dem Insulin in einem tropischen Dorf ohne Kühlschrank nicht wirklich sinnvoll ist, genauso wenig wie eine Dialysebehandlung, die den ganzen Monatslohn gekostet hat. Man entdeckt die Public Health und wähnt sich mit den HIV-, Buruli-Ulcus-und Tuberkuloseprogrammen für die nächste Zeit auf der rechten Seite der Medizin. Und fragt sich bald danach: Sind es vielleicht doch die Wissenschaft und die Entwicklungshilfe, die wie die Malariavakzinestudie der Bill- und Melinda-Gates-Stiftung, das Heil nach Ghana bringen?
Sehr langsam erst entsteht dann so etwas wie Übersicht und irgendwann die Einsicht, dass hier die Summe aller „Einzelteile“ noch immer weniger ist als das Gesamte. Und man erinnert sich daran, dass an der steigenden Lebenserwartung der Deutschen im 18., 19. und 20. Jahrhundert kein Impfstoff und kein Medikament, kein Herzkatheter und kein Ultraschall, keine Kanalisation, keine Schulpflicht und kein Seuchengesetz so unmittelbaren und nachhaltigen Anteil hatte, wie die Entwicklung des individuellen Lebensstandards, durch den alles andere erst möglich oder nutzbar wurde. Und man denkt an Virchows berühmten Schluss: „Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts als Medizin im Großen“.  Spätestens ab diesem Punkt ist ghanaische Kultur und Mentalität, Politik und Entwicklung nicht mehr nur Folklore oder interessantes Beiwerk, sondern ein Schlüssel zum Verstehen von „local health“ und „global health“. Der Leitsatz „Tropenmedizin ist nicht die Medizin der warmen Länder, sondern Medizin der armen Länder“ bekommt eine weitere Bedeutungsebene und man glaubt, Zusammenhänge zu verstehen, die im deutschen Alltag tragisch schnell verblassen: Die Ordnung dieser Welt ist nicht gerecht (Abb. 4)!

Das Fazit

Ghana lehrt. Ghana fasziniert. Ghana verunsichert. Dabei kann man ohnehin alles nur in Relation zum bereits Bekannten erfassen: Das Gleiche, das Unterschiedliche, das Bessere, das Schlechtere; jede dieser Kategorien aber kann gleichermaßen verunsichern. Die Vorstellungen von Richtig und Falsch werden dabei herausgefordert, aber sie lösen sich nicht auf, sondern werden im besten Fall weiterentwickelt. Es ist nicht paradox, dass man in einem fremden fernen Land mindestens soviel über sich selbst und die eigene Kultur entdecken kann wie über den/die „Anderen“.

Medizin in Ghana ist mehr als Tropenmedizin.

Datum: 08.01.2013

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/4