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„BARRIER NURSING“

Management lebensbedrohlicher hochkontagiöser Infektionskrankheiten im In- und Ausland

Unter Barrier Nursing versteht man die Pflege und Behandlung von Patienten, die an einer hochkontagiösen lebensbedrohenden Infektionskrankheit erkrankt sind. Dazu zählen virale hämorrhagische Fieber (VHF) wie Marburg-, Ebola-, Lassa-, Krim-Kongo-Fieber, die Lungenpest und die als ausgerottet geltenden Pocken. Die Pocken müssen hier Erwähnung finden, da sie zwar als ausgerottet gelten, sich aber immer noch Pockenstämme in Versuchslaboren befinden und ein bioterroristischer Anschlag mit diesen Erregern nicht auszuschließen ist. Eine Reihe von viralen hämorragischen Fieber (VHF) ist jedoch nicht hochkontagiös und a priori lebensbedrohend. Definitionsgemäß wird von „Barrier Nursing“ gesprochen, wenn es um das klinische Management im In- und Ausland bei der Erkrankung von Einzelpersonen geht, nicht aber um den Katastrophenfall mit einer sehr großen Anzahl an Verdachtsfällen und Erkrankten. Allerdings kann der Übergang von der Erkrankung Einzelner zu der Erkrankung Vieler fließend sein.

Mögliche Szenarien zur Notwendigkeit von Barrier nursing

Photo Durch die Zunahme der „out of area“ Einsätze und die Umstrukturierung der Bundeswehr zu einer Einsatzarmee zeigte es sich, dass die Ansteckungsmöglichkeit eines Soldaten mit einem VHF über das Risiko eines Touristen hinausgeht. Die veränderte weltpolitische Lage nach dem 11. September 2001 lässt zusätzlich eine bioterroristische Bedrohung möglich erscheinen. Durch den weltweiten Einsatz deutscher Soldaten besteht die potentielle Gefahr sich mit einem VHF zu infizieren; aktuellstes Beispiele hierfür ist der Einsatz EUFOR RD Kongo 2006, bei dem Einheiten sowohl in der Demokratischen Republik Kongo als auch in Gabun stationiert waren. Beide Länder gelten als Endemiegebiete für VHF, und es kam in der Vergangenheit immer wieder zu Ausbrüchen (letzter Ausbruch 2007 Ebola Mweka/Kongo). Erstmals wurde in diesem Einsatz eine mobile Isolationseinheit („Barrier Nurse Unit“) durch das Kommando Schnelle Einsatzkräfte des Sanitätsdienstes (Kdo SES) mitgeführt. Hierbei handelt es sich um ein mobiles Zeltsystem mit Unterdruck und Schleuse (IsoArc™), das die Möglichkeit zur Vollisolation eines an einem hämorrhagischen Fieber erkrankten Patienten im Verbund mit einem Rettungszentrum ermöglichte (Abb. 1). Die Erfahrungen aus diesem Einsatz haben gezeigt, dass es auch in Zukunft unerlässlich ist, ausreichend Sanitätspersonal gezielt im Umgang mit hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Erkrankungen zu schulen, um die Durchhaltefähigkeit im Einsatz zu gewährleisten.

Grundsätzlich sind folgende Szenarien für die Erkrankung eines deutschen Soldaten denkbar:

• Erkrankung eines einzelnen Soldaten im Einsatzland
• Erkrankung eines einzelnen Soldaten nach der Rückkehr aus dem Einsatzland in Deutschland
• Erkrankungsbeginn eines einzelnen Soldaten während des Rückfluges aus dem Einsatzland

Die Versorgung der Patienten unterscheidet sich nicht grundlegend, allerdings bestehen einige Unterschiede und Besonderheiten zwischen den Szenarien.

• Erkrankung eines einzelnen Soldaten im Einsatzland:
Bei einer Erkrankung eines Soldaten im Einsatz ist die Repatriierung ins Heimatland auf Grund internationaler Patiententransportvorschriften (Stichwort: Überfluggenehmigungen) ausgeschlossen. Die Behandlungsdevise lautet hier: „stay and play“. Der Soldat verbleibt im Einsatzland und wird auch dort behandelt. In dieser Devise liegt auch der grundlegende Unterschied zu dem zweiten Szenario.

• Erkrankung eines einzelnen Soldaten nach der Rückkehr aus dem Einsatzland in Deutschland:
Erkrankt der Soldat nach seiner Rückkehr aus dem Einsatzland in Deutschland, so muss das behandelnde Krankenhaus in der Lage sein, die Versorgung und Isolation unter den Bedingungen des „Barrier Nursing“ bis zu seiner Verlegung in eines der Kompetenz- und Behandlungszentren sicherzustellen. Grundsätzlich muss sich jedes Krankenhaus im Rahmen seiner Hygienepläne und Dienstanweisungen auf einen solchen Erkrankungsfall vorbereiten. Die entsprechenden Kompetenzund Behandlungszentren (KBZ) sind flächendeckend in Deutschland vorhanden (Hamburg, Berlin, Leipzig, Stuttgart, Würzburg, München). Die Verlegung in ein solches Zentrum ist durch die angegliederten Rettungsdienste und Berufsfeuerwehren sichergestellt.

• Das Szenario, bei dem der Beginn der Erkrankung während eines Fluges auftritt, ist als äußerst unwahrscheinlich einzustufen. Das Management eines solchen Sonderfalls müsste dann durch das Kompetenzund Behandlungszentrum lageabhängig organisiert werden. Dies bedeutet in der Regel, dass der Patient direkt durch die Berufsfeuerwehr des zuständigen KBZ auch in dieses verbracht wird. Ein temporäres Barrier Nursing im klassischen Sinne würde entfallen.

Für das Auftreten eines VHF im Einsatz existiert ein spezielles Einsatzkonzept. Zudem muss jedes Einsatzkontingent in der Lage sein, mit temporären Barrier Nursing Maßnahmen unverzüglich zu beginnen. Problematischer bezüglich der Versorgung und Behandlung ist nicht der Verdachtsfall eines VHF, sondern ein tatsächlich erkrankter Patient. In diesem Falle ist mit einem schweren septischen Verlauf und insbesondere mit einem Patienten zu rechnen, der starke Gerinnungsstörungen aufweist und in jedem Fall einer Intensivmedizinischen Behandlung bedarf. Vordergründig gilt es hier die Gerinnungsstörung zu beherrschen, um so letztlich ein Multiorganversagen zu verhindern. Diese erwartete klinische Problematik erfordert daher die Ausbildung von intensivmedizinischem Fachpersonal. Grundsätzlich ist jedes Therapieregime zur Behandlung einer VHF mehr symptomatisch als kausal ausgerichtet.

Lehrgang „Barrier Nursing“ am Fachbereich Tropenmedizin

Zur Sicherstellung dieser Fähigkeiten und Kompetenzen wird Fachpersonal seit 2003 in einem speziellen Lehrgang „Management kontagiöser, lebensbedrohlicher Erkrankungen“, (Kurzbezeichnung „Barrier Nursing“, Ausbildungsweisung LgNr.: 805 031) ausgebildet. Konzipiert wurde dieser Lehrgang ursprünglich durch Herrn Bernd Becker, Leitender Intensivpfleger Abt. I, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz. Dieser Lehrgang ist primär für Fachärzte und Fachkrankenpfleger Anästhesie/Intensiv vorgesehen, aber auch erfahrene Assistenzärzte und Krankenpfleger sind zur Teilnahme an dem Lehrgang berechtigt. Vereinzelt haben Kommandohygieniker, Gesundheitsaufseher und MTA`s an dem Lehrgang „Barrier Nursing“ teilgenommen. Dier Lehrgang wird derzeit einmal pro Jahr am Fachbereich Tropenmedizin des BwKrhs Hamburg durchgeführt. Hier werden in Kooperation mit dem Kompetenz- und Behandlungszentrum Hamburg (Sektion Tropenmedizin am Universitätskrankenhaus Hamburg- Eppendorf) die theoretische Grundlagen unterrichtet. Ein besonderer Schwerpunkt des Lehrgangs ist die praktische Ausbildung und Durchführung des temporären „Barrier Nursing“ sowie weiterhin die Vorbereitung der Lehrgangsteilnehmer für den Aufbau einer Isolationseinheit im Auslandseinsatz. Darüber hinaus machen sie sich mit den besonderen Anforderungen vertraut, die das Tragen der persönlichen Schutzausrüstung erfordert (s.u.).

Barrier Nursing und persönliche Schutzsausstattung

Photo Kern des Barrier Nursing ist der Schutz des eigenen Personals und der Umwelt vor der Verbreitung einer hochkontagiösen Infektionskrankheit, ohne dabei die Behandlung des Patienten zu vernachlässigen. Wesentlicher Bestandteil hierfür ist der korrekte Umgang mit der persönlichen Schutzausrüstung - PSA (Personal Protective Equipment – PPE). Bei der PSA handelt es sich um einen gebläsegestützten Ganzkörperschutzanzug, somit Atem- und Körperschutz, der die Behandlung und Versorgung des Patienten ermöglicht, ohne dass der Träger sich einer Infektionsgefahr aussetzt. Das Arbeiten im Schutzanzug stellt besondere physische und psychische Anforderungen dar. Aspekte der Arbeit im Persönlichen Schutzanzug:

• hohe körperliche Belastung durch Transpiration und Atemschutz (Abb. 2):
Das Klima im Schutzanzug entspricht einem erhöhten thermischen Umweltklima, je wärmer die Umgebung, desto wärmer ist es im Schutzanzug. Dieses führt zu Hitzestau, Dehydration und damit zur zeitlich begrenzten Einsatzfähigkeit des Personals. Erschwert wird das Arbeiten zusätzlich durch das Tragen der Atemschutzgeräte. Eine Tragezeitbegrenzung seitens der Hersteller und der Tauglichkeitsprüfung für Atemschutzgeräteträger gibt es nicht.

Photo • eingeschränkte taktile Fähigkeiten bei der täglichen Arbeit (Abb. 3):
Durch die verstärkten Schutzhandschuhe der vorkonfektionierten Schutzanzüge sind die taktilen Fähigkeiten stark beeinträchtigt, jedes Legen eines Venenzugangs wird daher zur Herausforderung. Aus diesen Gründen ergibt sich, dass Berufsanfänger in Vollschutzanzügen zur Versorgung solcher Patienten ungeeignet sind. Auch hier gilt: wer in seinem täglichen Routinebetrieb nicht ausreichend sicher ist, gefährdet nur sich und andere bei der Arbeit im Vollschutzanzug.

• eingeschränkte Kommunikation mit Mitarbeitern und Patienten (Abb. 2):
Kommunikation ist nur bedingt möglich mit Schutzhaube und bei laufendem Gebläse. Dies bedingt eine Reduktion der Kommunikation auf ein Minimum durch die Einschränkungen des Schutzanzugs.

• Aufwändiger Personalansatz und Personalplanung:
Auf Grund der körperlichen Belastung und dem aufwendigen Ein- und Ausschleusungsvorgang, ist mit einer maximalen Einsatzfähigkeit der Mitarbeiter von vier Stunden zurechnen. Diese Belastungen erfordern auch entsprechende Ruhezonen und Erholungszeiten.

• Psychologischer Druck:
Sich mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung infizieren zu können setzt die Mitarbeiter unter einen sehr hohen psychologischen Druck, eventuelle unterschwellig vorhandene Ängste werden durch die mediale Berichterstattung geschürt und verstärkt.

Grundsätzlich gilt zu beachten, dass die Schutzanzüge den hohen Ansprüchen der Qualitäts- und Zertifizierungsnormen in Deutschland entsprechen müssen. Für die PSA muss ein ausreichendes Maß an Schulung in enger Abstimmung mit dem Arbeitsschutz durchgeführt werden. Es gibt eine Vielzahl an unterschiedlichen persönlichen Schutzausstattungen, die für die unterschiedlichsten Einsatzsituationen konzipiert wurden. Ein allgemein gültiger „Goldstandard“ wurde bisher nicht festgelegt. Jeder Organisationsbereich (z.B. Bundeswehr, Berufsfeuerwehren etc.) sucht sich die zur Verfügung stehenden Mittel individuell für seine Bedürfnisse heraus, um damit die Erfüllung seines Auftrags sicherzustellen.

Aktivitäten des Fachbereichs Tropenmedizin im „Barrier Nursing“

Photo Der Fachbereich Tropenmedizin des BwKrhs Hamburg kooperiert seit 2006 mit dem Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf fachlich und personell in der Versorgung von Patienten, die an einer hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Infektionskrankheit erkrankt sind. Im Rahmen dieser Kooperation sind daher ständig ein SanStOffz Arzt Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, ein SanOffz Arzt in Weiterbildung Innere Medizin, sowie zwei SanFw Anäthesie Intensiv und zwei SanFw im Regelbetrieb des Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf eingesetzt. In dieser Funktion gehören sie zu dem Personal, welches die Versorgung im Ernstfall im KBZ Hamburg sicherstellt. Darüber hinaus unterstützte im Rahmen der Amtshilfe das BwKrhs Hamburg 2006 das KBZ Frankfurt Personell mit einer SanStOffz Fachärztin Infektiologie und Innere Medizin bei der mehrwöchigen Behandlung eines Patienten mit Lassa Fieber 2006 und 2009 das KBZ Hamburg über mehrer Tage bei einem Verdachtsfall eines Ebola Fiebers. Im Rahmen der Kooperation wurde während des Lehrgang „Barrier Nursing“ 2007 eine Verlegeübung eines Patienten von der Intensivstation des BwKrhs Hamburg in das KBZ Hamburg durchgeführt (Abb. 4). Die gemeinsame Schulung aller beteiligten Gruppen (BwKrhs HH, Berufsfeuerwehr Hamburg, KBZ UKE) im Rahmen des Lehrganges ermöglichte darüber hinaus einen konstruktiven Erfahrungsaustausch und vertiefte die zivil-militärische Kooperation am Standort. Auch Mitglieder anderer KBZ nahmen an diesem Lehrgang teil, und stellten ihrerseits die Transport und Behandlungskonzepte vor. Der Lehrgang hat sich mittlerweile als Forum zum Austausch der unterschiedlichen Gruppen und Organisationen etabliert.

Zusammenfassung und Ausblick

Das Management und die Behandlung von Patienten, die an einer hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Infektionskrankheit erkrankt sind, ist facetten- und umfangreich. Weitere Themen wie Umgang mit den Medien, Müllentsorgung und Materialtransport würden den Umfang dieses Artikels sprengen, finden aber in der Ausbildung des Sanitätspersonals Berücksichtigung. Das Einsatzkonzept „Barrier Nursing im Einsatz“ kann beim Sanitätsamt, Dez. V 1.4 eingesehen werden. An der abschließenden funktionalen Forderung (AF) für eine „Barrier Nurse Unit“ wird zurzeit im Rahmen einer Studien- und Arbeitsgruppen Analysephase (SAGA) gearbeitet.

Geplant ist weiterhin, dass zukünftig fertige Materialsätze an die Bundeswehrkrankenhäuser ausgeliefert werden. Diese Sätze enthalten Schutzanzüge und Gebläseeinheiten, sowie Dekontaminations- und Isolationsmaterialien, die für den klinischen Einsatz konzipiert wurden. Sie wurden so zusammengestellt, um eine temporäre Isolation unter „Barrier Nursing“-Kautelen bis zur Verlegung des Patienten in ein BKZ zu gewährleisten. Die gleichen Materialsätze werden auch für die entsprechenden Einrichtungen in den Auslandseinsätzen zur Verfügung gestellt, allerdings werden diese in der Zusammenstellung von denen im Inland bezüglich der Mengen abweichen. Die eingelagerten Materialien entsprechen den zivil gültigen Normen und Zertifikationen.
Nach der bisher erfolgten Ausbildung von ca. 120 Soldaten in den Grundzügen des „Barrier Nursing“, wird 2010 erstmals ein „Auffrischungs- Lehrgang“ angeboten, der mit einer Übung im Verbund mit der BF Feuerwehr und dem BKZ Hamburg abschließt. Der Lehrgang „Barrier Nursing“ wird sich in der Zukunft an dem „Curriculum for training healthcare workers in the management of highly infectious diseases“ der Eurosurveillance (veröffentlicht Juni 2007) orientieren, um eine breite Übereinstimmung mit zivilen Organisationen zu gewährleisten. Dies ist der Anfang zur Vereinheitlichung nationaler und internationaler Schutzmassnahmen. Ein Symposium für Experten und Mitglieder der Ständigen Arbeitsgemeinschaft der Kompetenz- und Behandlungszentren (StAKoB), der Bundeswehr, sowie für interessierte Mitglieder des Katastrophenschutzes, der Berufsfeuerwehren und Hilfsorganisationen ist 2010 angedacht und wird in der zweiten Jahreshälfte am FB Tropenmedizin des BWK HH am Bernhard- Nocht-Institut in Hamburg stattfinden. „Barrier Nursing“ ist trotz seines Nischendaseins beispielgebend für die Notwendigkeit zivil – militärischer und national – internationaler Vernetzung. Trotz der Komplexität einer hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Erkrankung, für die eine ursächliche Behandlung oft nicht existiert, ist das Management dieser nicht von vorn herein aussichtslos und mit konsequenter Einhaltung von Hygienerichtlinien und Isolationsmaßnahmen mit einem Minimum an Restrisiko machbar.

Datum: 13.12.2009

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/4